败血症的治疗及预防.docx
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1、败血症的治疗及预防一、治疗败血症是全身性感染,病情发展迅速,损害遍及各组织和脏器,因此,除积极控制感染和治疗原发疾病之外,尚须针对其并发症如感染性休克、DIC、肾功能不全、ARDS等而采取相应的综合治疗措施。(一)一般治疗和对症治疗卧床休息,给予高热量和易消化的饮食;高热时以物理降温为主,补充适量维生素,维持水、电解质和酸碱平衡,纠正低蛋白血症,必要时给予输新鲜全血、血浆和白蛋白等支持治疗。加强护理,尤其是口腔的护理,以免发生真菌性口腔炎。同时,还应注意继发性肺炎和褥疮等防治。(一)抗菌药物的治疗1.抗菌药物应用的原则及方法败血症诊断一旦成立,在未获得病原学结果之前,应尽快给予经验性抗菌药物治
2、疗,以后再根据病原菌种类和药敏试验结果调整给药方案。败血症的抗菌药物治疗可根据病情选用单药或两种有协同作用的抗菌药物联合应用,为了保证适当的血浆和组织的药物浓度,原则上应选用杀菌剂,静脉给药,剂量要足,疗程要长,一般在体温恢复正常、临床症状消失后,再继续用药710日,真菌性败血症则继续用药至少14日。如有迁徙性病灶或脓肿,则除穿刺、切开引流外,疗程须适当延长。2,抗菌药物的选择(1)经验性治疗由于败血症病情危急,而病原菌常无法在短期内检出。因此,在败血症临床诊断初步确定,留取血或其他标本送培养后,应根据病人的基础疾病、原发感染灶、致病菌入侵途径和临床特征,并结合当地致病菌的流行和耐药情况,尽早
3、给予经验性抗菌药物治疗。而一旦病原菌明确,应根据药敏结果再适当调整用药。通常给予抗菌谱较广的一种或两种药物联合治疗,可选择一种合适的广谱青霉素(如哌拉西林、替卡西林,或哌拉西林/三嗖巴坦、替卡西林/克拉维酸)或第24代头抱菌素,也可以再联合应用氨基糖昔类或氟喳诺酮类抗菌药物。若为严重免疫功能低下患者的医院感染,尤其是考虑到铜绿假单胞菌或肠球菌感染可能时,更应联合用药。对于持续粒细胞缺乏伴发热病人,疑有金葡菌感染时,还应加用万古霉素或去甲万古霉素治疗,治疗47天无效者,尚需考虑真菌败血症可能,而选用伊曲康嗖注射液、两性霉素B脂质体、卡泊芬净、米卡芬净等抗真菌药物经验性治疗。新生儿败血症宜选用青霉
4、素及头抱菌素类药物,如氨苇西林等或加用头抱曲松治疗,避免应用氨基糖昔类。有必要应用氨基糖苗类和万古霉素时需进行血药浓度及肾功能监测,应注意给药剂量和方法不同于成人。(2)葡萄球菌败血症葡萄球菌败血症的治疗应采取个体化方案,根据药敏结果、病人基础情况以及有无迁徙性病灶、药物过敏史等,而选用合适药物治疗。一般对于甲氧西林敏感株,应首选半合成青霉素如苯嗖西林或氯嗖西林;若青霉素过敏或不能耐受半合成青霉素,可选用万古霉素或第1代头抱菌素;若有严重青霉素类过敏史者,可选用万古霉素(或去甲万古霉素)、替考拉宁、夫西地酸钠、克林霉素、磷霉素等药物治疗。对于MRSA及MRSE败血症首选万古霉素(或去甲万古霉素
5、)与磷霉素或利福平联合治疗。当抗菌治疗效果不佳时,应明确有无感染性心内膜炎和/或其他部位迁徙性病灶,如果有迁徙性病灶宜延长治疗4周以上,或考虑外科手术治疗(心脏瓣膜置换术、脓肿引流术等)。如果持续血培养阳性,且MIC4gmL,提示对万古霉素的抗菌活性降低,应换用其他抗菌药物治疗。目前一些新药如脂肽类的达托霉素(CIaPtomyCin)、嗯哇烷酮类的利奈嗖胺(IineZolid),以及链阳菌素类新药奎奴普丁-达福普汀有较好的疗效,尤其适用于万古霉素治疗失败、糖肽类不能耐受、或肾功能不全患者。(3)其他革兰阳性球菌败血症以链球菌和肠球菌多见。A组溶血性链球菌通常对青霉素敏感,B组链球菌的敏感性略差
6、,因此,治疗A组链球菌败血症时可单用青霉素G或阿莫西林,亦可选用第一代头抱菌素、红霉素或克林霉素等,而治疗差者宜加用氨基糖苔类。对青霉素敏感的肺炎链球菌首选青霉素G或阿莫西林,耐青霉素肺炎链球菌首选第三、四代头抱菌素、新喳诺酮类药物或万古霉素单用,或联合利福平治疗。肠球菌常对多种抗生素耐药,治疗时需联合用药,对青霉素敏感菌株,首选氨苇西林或青霉素与氨基糖昔类的联合;对青霉素耐药菌株可选择万古霉素(去甲万古霉素)或替考拉宁联合氨基糖昔类,但应警惕肾毒性的发生。对万古霉素耐药菌株,可试用大剂量氨苇西林,也可试用利福平、氟喳诺酮类等。对于难治性或多重耐药的革兰阳性球菌败血症还可选用新药利奈嗖胺、达托
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