附件：生态环境损害索赔文书示范文本.docx

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1、生态环境损害索赔文书示范文本目录1 .生态环境损害调查情况登记表2 .索赔启动登记表3 .索赔终止登记表4 .生态环境损害索赔磋商告知书5 .生态环境损害赔偿协议6 .司法确认申请书7 .强制执行申请书8 .生态环境损害结案登记表案件调查经过赔偿义务人违法行为1.生态环境损害调查情况登记表编号索赔启动时间调查人员调查方式调查时间调查范围名称地址统一社会信用代码法定代表人（负责人）发生时间线索来源批准启动索赔机关发生地点危害后果鉴定评估情况法律依据处理建议是否需要索赔及理由开展磋商的建议机构负责人意见签名:年月日部门负责人意见备注签名:2.索赔启动登记表案件来源编号案由名称（姓名）地址（住址）赔

2、偿义务人统一社会信用代码（公民身份证号码）法定代表人职务（负责人）案情简介及启动索赔理由经办人:年月日机构负责人意见（具体承担工作单位的内设承担部门，比如法规处）名：部门负责人意见（权利人指定的部门或机构，比如生态环境厅）名：备注3.索赔终止登记表案件来源原编号案由名称（姓名）地址（住址）赔偿义务人统一社会信用代码（公民身份证号码）法定代表人职务（负责人）终止理由机构负责人意见（具体承担工作单位的内设承担部门，比如法规处）签名：年月日部门负责人意见（权利人指定的部门或机构，比如生态环境厅）签名：年月日备注4 .生态环境损害索赔磋商告知书告知人（赔偿权利人或其指定的部门、机构）：被告知人（赔偿义

3、务人）：法定代表人/企业负责人:统一社会信用代码（义务人是个人的，填身份证号）：地址:一、生态环境损害赔偿事由二、生态环境损害调查情况（含调查结论、鉴定评估意见、专家评估意见。对于生态环境损害可以修复的，应明确可以修复的区城范围和要求）三、磋商小组人员组成:（一）赔偿权利人或其指定的部门或机构:（二）受邀参与磋商的单位或部门:四、磋商会议时间和地点:五、其他事项:年月日5 .生态环境损害赔偿协议（封面）赔偿权利人或其指定的部门、机构：赔偿义务人：签订时间：签订地点：赔偿权利人或其指定的部门、机构:赔偿义务人:（多个赔偿义务人的逐一列出）一、生态环境损害事实、相关证据和法律依据（一）事实情况（二

4、）相关证据（三）相关法律依据及规定二、生态环境损害责任认定三、生态环境损害责任承担、履行方式和期限（包括生态环境修复费用的具体内容、构成依据以及费用负担等内容。对于生态环境损害可以修复的案件，赔偿义务人应当按照“谁损害、谁承担修复责任”的原则对生态环境进行修复;对生态环境损害无法修复的案件，赔偿义务人纳赔偿金。）四、其他约定法定代表人（签字）法定代表人（签字）6 .司法确认申请书（确认赔偿协议效力）申请人（赔偿权利人或其指定的部门、机构）：统一社会信用代码：法定代表人：地址（联系方式）：委托诉讼代理人:申请人（赔偿义务人）:统一社会信用代码：法定代表人（负责人）：地址（联系方式）：委托诉讼代理

5、人：（赔偿义务人是自然人的按如下填写）申请人（赔偿义务人）：身份证号码：工作单位或职业：住址（联系方式）：委托诉讼代理人：请求事项:确认申请人XX与XX于年月日达成的XX生态环境损害赔偿协议有效。事实和理由：年月日，申请人XXX与XXX经磋商，达成了如下协议：（写明赔偿协议内容）。申请人根据生态环境损害赔偿制度改革方案和（各地方赔偿权利人发布的实施方案、办法等）的规定，为实现受损生态环境的修复和赔偿自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为。此致XX人民法院附：赔偿协议及证明等材料申请人（签名或者盖章）年月日7 ,强制执行申请书（经司法确认的赔偿协议）申请人名称：地址（联系方式）：法定代表人:

6、委托代理人（姓名、工作单位及职务）：联系方式：被申请人名称或姓名：地址（联系方式）：法定代表人（负责人）：对（XX生态环境损害赔偿）一案，我单位年月日，开展生态环境损害调查，查明事实xxxx。年月日，我单位通知赔偿义务人进行磋商。年月日至年月日经过XX次磋商，双方协商一致达成XX赔偿协议，并于年月日向XX人民法院申请司法确认。XX人民法院予以司法确认（司法确认文书号XX）。赔偿义务人XX在司法确认的赔偿协议规定期限内未按照协议要求赔偿（开展修复）。由于赔偿义务人XX一直未按照协议履行赔偿（修复）义务，因此申请法院强制执行已生效的XX号司法确认调解协议。此致XX人民法院附：司法确认赔偿协议赔偿权利人指定的部门或机构（盖章）年月曰8 .生态环境损害结案登记表案件来源编号名称（姓名）赔偿义务人（待定）地址（住址）统一社会信用代码职务电话（公民身份证号码）法定代表人（负责人）案由案情摘要调查情况经办人:年月日结案理由机构负责人意见签名:年月日部门负责人意见签名：年月日备注