慢性病管理工作指导意见.docx
《慢性病管理工作指导意见.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《慢性病管理工作指导意见.docx(27页珍藏版)》请在优知文库上搜索。
1、一、65岁及以上老年人健康管理(一)生活方式和健康状况评估通过问诊的方式了解居民的一般健康状况、生活方式(吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等)、目前常见症状、既往所患疾病、目前用药等情况,填写老年人生活自理能力评估表,进行老年人认知功能和情感状态粗筛。以上结果应填写在健康体检表相应部分。*老年人认知功能粗筛方法:告诉被检查者“我将要说三件物品的名称(如铅笔、卡车、书),请您立刻重复二过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行“简易智力状态检查量表(附件2)检查,若老年人认知功能粗筛为阴性,则不需填写此表。*老年人情感状态粗筛方法:询问被检查
2、者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样:如回答“是”或“我想不是十分好”,为粗筛阳性,需进一步行“老年抑郁量表”(附件3)检查,若老年人情感状态粗筛为阴性,则不需填写此表。(一)体格检查按照要求必须进行的体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、巩膜、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,检查是否有下肢水肿,足背动脉搏动,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。有眼底检查设备的社区可开展眼底检查,肛门指诊、乳腺和妇科检查为选做项,可根据实际情况选择开展,建档对象可自行选择是否进行检查。(四)健康评估和指导(反馈)通过对建档对象的体检结果进行分析,对其健康状
3、况进行综合评估,对于所有加入管理的居民,要告诉居民定期体检、出现不适时就诊,进行基本的健康教育和健康知识宣传。主要包括以下内容:1 .根据评估结果将参加管理的老年居民分为以下四种情况,并对每种情况进行相应的健康指导。(1)本次健康评估发现存在慢性疾病、损伤危险因素(主要指可干预的因素),比如:吸烟、饮酒、肥胖、不良的生活习惯(如运动少、生活不规律等)、视力、平衡能力差、步态不稳等情况的老年人:应针对具体的危险因素进行健康教育及疾病危险因素干预。具体方法见国家基本公共卫生服务技术规范2012年版。(2)本次健康评估发现血压值、血糖值升高,超过正常标准的老年人:应及时指导转诊,到医疗机构由有资质的
4、医师明确诊断,给予治疗,待病情稳定后转回社区纳入慢性病患者管理。(3)已被确诊的高血压、糖尿病和严重精神障碍的老年人患者,包括目前疾病控制良好和控制不佳者:应将其纳入相应的慢性病患者管理项目进行管理。(4)本次健康评估无异常发现者,包括无基础疾病及危险因素,健康查体无异常发现,生活习惯良好的居民:应指导其继续保持良好的生活习惯,定期体检。2 .对体检中发现有异常的老年人根据情况建议转诊或定期复查。3 .对于有下列任何高危因素的中老年人,推荐并督促其每年进行流感疫苗及肺炎链球菌疫苗的接种:慢性阻塞性肺病、慢性心功能衰竭、慢性肾功能不全、糖尿病、脾切除术后患者、居住在敬老院者、肿瘤或长期服用激素及
5、免疫抑制剂者(此类人群属高发人群,但需咨询肿瘤专科医生或免疫专科医生是否进行疫苗接种)。4 .对老年人进行防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。家中日常用物放置于可及处,避免登高、坠床;日常活动区域保持地面无水渍,减少障碍物,保持灯光充足;穿长短适宜的衣裤及防滑鞋,合理使用助行器及他人协助保护,遇到意外伤害及时求助(呼救,拨打120或附近亲朋电话)。5 .鼓励居民保持良好的心理状态,促进心理健康。6 .对生活自理能力明显下降(如出现从自理到依赖的转变,或是依赖程度出现转变)的老年居民要帮助寻找原因,提出改善与辅助的建议和措施。(五)死亡管理若管理的老年人年内死亡,应调查死亡原因,填报死亡医学证
6、明书进行网络报告,并在台账上记录,在档案袋(或盒)上进行标识。二、18岁(2019年度后)及以上原发性高血压患者健康管理健康档案中应包含以下表格和内容:1 .个人基本信息表(必须使用)2 .健康体检表(必须使用)3 .高血压患者随访服务表(首诊记录表和第二次后的)(必须使用)(2019年后使用)4 .原发性高血压患者管理知情同意书(2018年后使用)5 .其他(根据实际情况使用)根据实际情况附上工作中产生的其他单据。如在患者管理过程中发生了双向转诊、做了辅助检查,则档案中还应该有双向转账单存根、辅助检查报告单等Q(一)健康体检对所有纳入管理的原发性高血压患者,自纳入管理时起,每年需为患者进行一
7、次较全面的健康检查,可与一次随访相结合。体检内容一般包括:体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容以当年国家工作规范要求为准。年度健康体检时,血压需要测量双侧上臂血压,若双侧上臂血压相差20mHg以上,怀疑有周围血管疾病的,需转诊至上级医院进一步诊治;若双侧上臂血压不等,但差异不超过20mmHg,则嘱咐居民今后测量血压以测定较高一侧上臂血压为准。完成体检后,要填写年度的健康体检表,健康体检表填写要求参照云南省35岁及以上高血压患者健康管理实施细则。(一)随访评估对原发性高血压患者,每年要提供至
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 慢性病 管理工作 指导 意见
