平房黎明哈尔滨市平房区小刚焊接修理部“3·16”挤压伤害一般事故调查报告.docx

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1、平房黎明哈尔滨市平房区小刚焊接修理部“316”挤压伤害一般事故调查报告2023年3月16日13时左右,平房镇黎明村1号的哈尔滨市平房区小刚焊接修理部负责人候小刚在给黑AA525挂展翼车辆焊接箱板时，被落下的侧箱板挤压，造成一人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）相关规定，经平房区人民政府授权，成立了由平房区应急管理局牵头，公安局平房分局、平房区总工会、平房区检察院和平房镇政府组成的事故调查组，同时将事故情况向平房区纪检监察机关进行了汇报。事故调查组按照“四不放过和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术鉴定等工作，查明了事

2、故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。经事故调查组调查认定，平房黎明哈尔滨市平房区小刚焊接修理部“316挤压伤害事故是一起因作业人员违反焊接操作规程，在动火作业前，没有观察到所焊接物体内存在给油高压油管易被高温熔漏的隐患，没有采取隔热防护措施，在焊接作业时，将车箱板给油高压油管熔漏，导致液压油泄漏，致使车箱板落下，挤压到作业人员而引起的一起一般生产安全责任事故。有关情况具体如下：一、事故基本情况（一）事故发生单位概况哈尔滨市平房区小刚焊接修理部（以下简称：小刚焊接修理部），成立于2022年3月1日，负责人刘

3、卫娟，统一社会信用代码为922*21,企业类型为个体工商户，经营场所地址为黑龙江省哈尔滨市平房区平房镇黎明村1号，所属行业为金属制品、机械和设备修理业，经营范围包含：一般项目：金属切割及焊接设备制造；金属切割及焊接设备销售。候小刚与刘卫娟系夫妻关系，候小刚为小刚焊接修理部的实际负责人，负责经营和焊接维修作业。（二）作业人员持证情况候小刚，持有特种作业人员证，作业类别：焊接与热切割作业，操作项目：熔化焊接与热切割作业，初次发证日期2022年5月27日，复审日期2025年5月26日。（三）车辆情况黑AA525挂，所有人：蔡井升，车辆类型：重型箱式半挂车，使用性质：货运，车辆识别代码：LA996RD

4、32G0ZZK157,登记日期：2016年5月11日，检验有效期至2024年5月。（四）事故发生单位安全管理情况小刚焊接修理部是夫妻店，候小刚负责经营和焊接维修作业，没有雇佣其他人员。该修理部没有建立各项安全管理制度和焊接、维修安全操作规程，没有编制生产安全事故应急预案，负责人没有经过培训教育以及其他需要建立健全的安全管理基础材料。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2023年3月16日午时，司机刘仁革驾驶黑AA525挂车到小刚焊接修理部，将两侧展翼各展开30厘米左右，刘仁革告诉候小刚车厢四个立柱角有裂纹需要焊接。12时20分左右，候小刚准备工具开始干活，候小刚首先对车厢左前角（驾驶员

5、一侧为左侧，副驾驶一侧为右侧）进行了焊接维修作业，陆续又对右前和右后车厢角进行了焊接维修作业。12时56分，应候小刚要求，刘仁革驾驶候小刚的轿车和刘卫娟到平房区南厂快递站取零件，离开小刚焊接修理部。在刘仁革和刘卫娟离开期间，候小刚始终在对车厢进行焊接维修作业,现场无其他人员监护。12时59分40秒，候小刚走到车厢左后角，将上半身探入车厢内部，开始对左后角进行焊接。59分50秒，候小刚准备焊接左后角，候小刚使用电焊机高电流清理焊道时，将隐藏在车厢方管内的液压泵高压进油管焊漏，油管内的液压油泄漏喷出起火，液压油喷出流失后，液压泵失压，无法支撑升起的车箱板，导致左侧车箱板下落挤压到在内作业的候小刚上

6、半身。（二）事故现场情况事故发生地点在平房镇黎明村1号，哈南路南侧路边，车辆车头朝西，停靠在路边。候小刚独自作业，现场无其他人员。车厢尾部地面有液压油泄漏痕迹，车箱板无法升起。现场留有二氧化碳保护焊机、电焊机和二氧化碳气瓶各一个。车厢左前、右前和右后方底部和方管有明显的新焊接痕迹，左后方管有因高电流导致的焊痕。图2：车尾图1：车头图3：车箱左前焊接痕迹图4：车幅右后焊接痕迂图5：车箱左后焊接痕迹图6：现场焊机图1：车头图2：车尾图3：车箱左前焊接痕迹图4：车厢右后焊接痕迹图5：车箱左后焊接痕迹图6：现场焊机电焊（）人员伤亡情况事故造成一人死亡，死亡人员：候小刚，男，汉族，黑龙江巴彦县黑山镇明山

7、村王珠屯,焊工。三、事故应急处置及评估情况（一）事故应急处置情况13时18分，一名环卫工人经过事发地，发现了被箱板挤压的候小刚，尝试施救无果后，到小刚修理部和附近的民房寻找人员帮忙。期间，环卫工人、路过的驾驶员和附近的居民，尝试施救，均无果。13时27分，驾驶员刘仁革驾车返回事发现场，尝试操作车厢升起，但是没有成功。13时28分，刘卫娟接到电话，被告知候小刚被车夹了，赶快回修理部。13时32分，平房镇派出所民警到达事发现场。13时35分,刘卫娟乘坐出租车回到事发现场。13时38分，众人合力，徒手将车厢左侧箱板抬起，将候小刚救出，抬到车辆左侧地面上。13时46分,120到达现场，经医生诊断，宣布

8、候小刚死亡。（二）评估情况在此事故中，候小刚独自作业，因现场无监护和其他人员，导致候小刚被挤压后没有被及时发现。直到候小刚被挤压18分钟后，才被路过此地的环卫工人发现。环卫工人呼喊多名村民施救，因不熟悉车辆情况，多次尝试施救未果。司机刘仁革回到事发现场，试图操作车厢升起，但未成功，刘仁革喊众人合力搬动车箱板，将候小刚救出，至此候小刚已被挤压了38分钟。经到达现场的120急救人员确认候小刚死亡。三、事故原因分析（一）直接原因分析事故的直接原因是：候小刚违规操作，没有监护人员独自作业。没有识别出存在的风险，未对箱板意外下落采取防护措施。在作业时，使用电焊机高电流清理焊道，致使车厢方管内的给油高压油

9、管熔漏，液压油泄漏，液压泵失压。箱板因液压泵无法提供支撑力而下落，挤压到作业的候小刚。（三）事故相关检验检测情况死者家属向事故调查组提交了申请，对候小刚的死因没有异议，不同意进行尸体检验，要求对尸体进行火化。3月17日，区应急局委托机械专家对事故原因进行分析，经过现场查勘，鉴定结论为：因展翼箱后侧翼的升降液压缸塞腔给油油管泄漏，液压缸伸出时动力不足，“翼板自身重力大，导致翼“板下降。3月27日，区应急局委托应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心，对泄漏的给油高压油管进行了鉴定，出具了鉴定书（编号：20230522）,鉴定结果：给油高压油管熔痕为电热熔痕。（三）其他可能因素排除现场经平房区公安

10、局技侦大队对周边环境及尸表检验，排除他杀嫌疑。（三）间接原因分析1.小刚焊接修理部没有建立安全管理制度和焊接、维修安全操作规程，没有编制生产安全事故应急预案以及其他需要建立健全的安全管理基础材料，不具备安全生产的条件，2.候小刚做为负责人和实际操作人没有经过安全教育培训，重生产、轻安全，安全意识淡薄。四、有关单位和人员存在的主要问题哈尔滨市平房区小刚焊接修理部，违反了中华人民共和国安全生产法第四条、第二十八条、第五十八条、第八十一条的规定，未建立安全管理制度和操作规程，未制定生产安全应急救援预案，未开展安全教育培训等相关安全基础资料。候小刚做为修理部的实际负责人和从业人员，违反了中华人民共和国

11、安全生产法第二H一条2、黑龙江省安全生产条例第二十七条的规定，在进行动火作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，未确认现场作业条件，未落实安全防范措施，未识别出风险因素、未制定应急措施，在此次事故中负有直接责任。黑AA525车主蔡井升，未对车厢进行改装，未改变液压泵进油管布置，按照要求对车厢进行了注册登记。司机刘仁革，在作业前，曾提示候小刚维修部位有给油高压油管经过，需要注意安全，起到了告知的义务。车主和司机在此次事故中不负有责任。五、对有关责任单位及责任人的处理建议候小刚是哈尔滨市平房区小刚焊接修理部的负责人，已在事故中死亡，故不予追究小刚焊接修理部和候小刚的责任。六、事故防范和整改措施建议街镇要充分利用和发挥宣传教育的作用，通过多种形式，加强对电气焊作业引发事故案例经验教训的宣传，进行消防等法律法规以及消防知识的宣传，增强各行业领域对电气焊作业风险的认识，提高安全防范和安全法律意识，自觉做好安全生产工作，严防各类事故发生。平房黎明哈尔滨市平房区小刚焊接修理部“316其他伤害事故调查组2023年4月27日