大学专利（申请）转让及实施许可申请表.docx

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1、大学专利（申请）转让及实施许可申请表申报单位：申报日期:专利名称申请号申请日授权公告日专利权人发明人项目负责人受让方联系电话受让方联系人拟交易价格人民币万元受让方联系电话交易方式1.转让（口专利权、申请权）2.实施许可（口独占、口排他、普通）3.技术秘密4.计算机软件版权5.其它交易价格确定方式及相关申明交易价格确定方式：协议定价评估作价挂牌交易口拍卖其它_本人承诺，该交易无损害学校利益及其他人利益，不涉及知识产权纠纷。项目负责人（签名）：日期：20年月日关联交易申明本专利全体发明人与受让方是否存在如下关联关系：1.任一发明人为受让方实际控制人、控股股东或有重大影响的股东；是口否口说明：2、任

2、一发明人为受让方董事、监事和高级管理人员：是否口说明；3 .任一发明人与受让方企业实际控制人、控股股东、有重大影响的股东、董事、监事和高级管理人员为家庭成员关系（包括配偶、父母、兄弟姐妹、子女）；是口否口说明：4 .任一发明人与受让方存在其他关联关系。是口否口说明：该交易是口否口存在关联交易,本专利全体发明人保证上述申明的真实、准确和完整，并对其内容的真实性、准确性和完整性承担连带法律责任。特此申明。全体发明人：（签名）日期：20年月日专家组（不少于3人）的论证意见姓名单位研究方向职务职称（主要对专利交易方式和交易价格的合理性进行论证：包括专5用性，专利应用的领域和市场接受度，专利的保护范围和授权1经专家组质询和讨论，一致认为该技术成果价格合理，无力专家组（签名）：日期：20刖技术的先进性和实时间等）惯害学校利益。年月日所在单位意见负责人（签名）：单位盖章日期：20年月日科技成果转化办公室意见负责人（签名）：单位盖章日期：20年月日领导小组意见日期：20年月日