医院卫生院医院感染管理制度手册（详细版）.docx

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1、医院卫生院医院感染管理制度手册目录一、医院感染管理制度2二、手卫生管理相关制度和实施规范31、手卫生管理制度4三、医院感染管理小组工作制度92、认真履行医院感染管理小组十项职责。95、对重点科室进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测。911、协同传染病科加强传染病管理，预防和控制在医院内的传播。IO9、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。Il四、科室医院感染管理小组工作制度118、做好保洁员、陪人、探视者的卫生学管理。127、做好对保洁员、陪护及探视者的卫生学管理。133、对监测的各项指标或发生的院内感染作好统计分析。133、配合医院感染管理专职人员做好目标性监测等工作。148、

2、监督检查病房消毒药械和一次性医疗用品的配备、使用、管理。15五、医院感染培训考核制度15六、医院感染病例报告制度16七、医院感染暴发预防与控制制度165、出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取以下控制措施：17八、医院消毒药械管理制度181、医院感染管理小组负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理18九、一次性使用医疗用品管理制度196、科室使用前应检查小包装有无破损，失效，产品有无不洁净等。20十、医疗废物管理制度20十一、医院感染清洁消毒制度241、医院不同区域的洁净度要求与质量控制标准242、医院不同区域空气的清洁与消毒254、医院医疗器材的分类及消毒灭菌质量控制标准275、各类医疗用品的

3、清洁与消毒灭菌要求与方法28十二、普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度30十三、感染性疾病门诊医院感染管理及消毒隔离制度311、门诊管理312、感染性疾病门诊空气消毒323、地面及物体表面消寿324、其它物品的消毒325、病人排泄物、分泌物的处理336、污物的处理337、终末消毒348、医护人员防护34十四、普通病房医院感染管理及消毒隔离制度348、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即清洁消毒处理。3613、餐具、便器应固定使用，保持清洁，每周消毒和终未消毒。3624、所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理后方可带出。37十五、手术室医院感染管理及消毒隔离制度382、手术室墙面、地面无裂隙，表

4、面光滑，便于清洗和消毒。385、患有感染疾病工作人员，未治愈不得进入手术室。38十六、消毒供应室医院感染管理及消毒隔离制度3913、医疗废物处置符合有关规定。41十七、检验科医院感染管理及消毒隔离制度416、贵重仪器局部轻度污染，应先清洁处理再用消揖液擦拭。42十八、口腔科医院感染管理及消毒隔离制度432、清洁区、污染区分区明确，抹布、拖布专区专用。43十九、内镜室医院感染管理与消毒隔离制度441、建立健全科室医院感染管理小组、内镜清洗消毒各项规章制度，并履行职责.457、内镜及附件的使用后处置；468、做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。46二十、手术部位医院感染的预防与控制制度471、手术部

5、位感染定义与诊断标准472、管理要求493、感染预防要点49二十一、消毒药械管理制度529、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。53院感管理部分一、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理小组和临床科室医院感染管理小组组成的二级管理体系，配备专（兼）职人员，认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、医疗机构管理条例及医院感染管理办法等有关法律法规，并认真履行职责，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组成部分。2、根据有关法律法规及规范建立与完善医院感染突发事件，有应急管理程序与措施。3、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效

6、果评价和登记报告制度，将医院感染管理纳入医院综合目标管理考核的重要内容。4、加强消毒隔离工作，做好手术室、外科换药室、口腔科、检验科等重点科室的医院感染管理与监测工作。5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。6、执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。7、应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物分类目录的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和

7、意外事故的应急处理方案。8、协同相关部门对消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核及使用的监督。9、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计进行审查并提出意见。二、手卫生管理相关制度和实施规范在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因，规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。1、手卫生管理制度（1）手卫生包括：洗手、手消毒和外科手消毒的总称。（2）全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液洗手。（3）重点部门如病房、手术室、外科换药室、消毒供应室、口腔科以及内镜室，必须安装非

8、手触式水龙头开关。（4）手消毒剂应符合GB27950的要求，在有效期内使用。洗手后的干手物品（毛巾）或设施应避免造成二次污染。（5）每季度对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。（6）所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。（7）医务人员正确掌握洗手及手消毒指征。7.1下列情况医务人员应洗手和/或使用手消毒剂进行卫生手消毒7.1.1接触患者前。7.1.2清洁/无菌操作前，包括进行侵入性操作前。7.1.3体液暴露风险后，包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。7.1.4接触患者后。7.1.5接触

9、患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后。7.2 下列情况应洗手7 .2.1当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时。8 .2.2手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。7.3 下列情况时医务人员应先洗手，然后进行卫生手消毒7. 3.1接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品后。8. 3.2直接为甲类传染病、消化道传染病及可经接触传播的传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。（8）外科手消毒8.1 外科手消毒应遵循以下原则8.1.1 先洗手，后消毒。8.1.2不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外

10、科手消毒8. 2洗手方法与要求8.2. 1洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖8.3. 2取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓，清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。8.4. 3流动水冲洗双手、前臂和上臂下l3o8.5. 4使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下段。9. 3.1冲洗手消毒方法取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位旷由本页文本下期后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制

11、文本内容本页文本下教后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下教后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容科于渭尾，监测的细菌菌洛总数业S5cfucm。(10)手卫生设施及用品要求10.1应设置流动水洗手设施，并配备有效、便捷的手卫生设施、干手物品及合格的速干手消毒剂,手消毒剂应符合GB27950的要求，在有效期内使用。10.2手术室、外科换药室、口腔科门诊、消毒供应室、检验科、等重点部门应配备非手触式水龙头。10.3外科手消毒

12、设施10.3.1应配置洗手池洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。10.3.2洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。10.3.3应配备清洁剂。10.3.4应配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用品。如配备手刷，手刷应柔软，并定期检查，及时更换不合格手刷。10.3.5手消毒剂应取得卫计委卫生许可批件，有效期内使用。10.3.6手消毒剂的出液器应采用非手触式。10. 3.7应配备干手物品，手消毒后应使用经灭菌的布巾，一人一用，重复使用的，用后应清洗、灭菌并清洁保存

13、，盛装布巾的容器应每次清洗、灭菌，开启后使用不应超过24小时。10.3.8应配备计时装置、洗手流程及说明图。(11)手卫生的监测11. 1监测要求11.1.1应定期进行医务人员手卫生依从性的监测与反馈，依从性的监测用手卫生依从率表示，手卫生依从率的计算方法为：手卫生依从率二手卫生执行时机数/应手卫生时机数XlO0沆11.L2医院感染管理小组每季度对手术室、检验科、口腔科门诊、消毒供应室等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测，采样时机为工作中随机采样，采样方法遵循GB15982的要求进行。IL2监测方法11

14、.2.1手卫生依从性的监测方法11.2.1.1采用直接观察法在日常医疗护理活动中，不告知观察对象时，随机选择观察对象，观察并记录医务人员手卫生时机及执行的情况，计算手卫生依从率，以评估手卫生的依从性。11.2.1.2观察人员由受过专门培训的观测员进行观察。11.2.1.3观察时间及范围根据评价手卫生依从性的需要，选择具有代表性的观察区域和时间段：观察持续时间不宜超过20分钟。11.2.1.4观察内容观察前设计监测内容及表格，主要包括：每次观察应记录观察日期和起止时间、观察地点（医院名称、病区点名称等）、观察人员；应记录观察的每个手卫生时机，包括被观察人员的类别（医生、护士、护理员等）、手卫生指

15、证、是否执行手卫生及手卫生方法；可同时观察其他内容，如：手套佩戴情况、手卫生方法的正确性及错误原因；观察人员可同时最多观察三名医务人员。一次观察一名医务人员不宜超过3个手卫生时机。IL2.1.5计算手卫生依从率，并进行反馈。1.1.1. 2.1.6优点：可观察详细信息，如：洗手、卫生手消毒、手套的使用、揉搓方法和影响消毒效果的因素等。1.1.2. 7缺点：工作量大、耗时、需要合格的观察员、存在选择偏倚和观察者偏倚。1.1.3. 卫生消毒效果的监测方法遵循GB15982的要求进行。三、医院感染管理小组工作制度1、在医院质量与安全管理委员会领导下，开展医院感染管理的各项工作。2、认真履行医院感染管理小组十项职责。3、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院质量与安全管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。4、按照医院感染监测规范有计划地开展全院综合性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。5