医疗质量督导检查标准（1000分）（此表用于考核县级医院、民营医院）.docx

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1、附件1医疗质量督导检查标准（IOoO分）（此表用于考核县级医院、民营医院）重点要求检查方法与检查内容分值扣分及依据（每项目扣完为止）实得分一、认真落实各项医疗核心制度，保证医疗质量和医疗安全。（IoO分）1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（70分）1.1核心制度知晓情况。抽查外科、内科系统各2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，福人至少考核2项。核心制度一项不了解或基本不掌握，每人每项减2分，掌握不全或有明显缺陷，每人每项减1分。61.2首诊负责制。1.2.1抽查急诊内科、外科各1名医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。进

2、行追踪检查。不了解或不掌握，每人减2分；概念不清、掌握不全，每人减1分。21.2.2抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。对处理流程掌握有缺陷，每人减1分。21.2.3抽查外科、内科系统各2个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录，每人每项减1分。21.3三级医师查房制度。抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历），检瓷瓷房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，1份减1分：副主任医师以上查房记录、主治医师查房记录与住

3、院医师病程记录文字描述相同或基本相同，1份减1分；主治医师每周查房少于4重点要求检查方法与检查内容分值扣分及依据（每项目扣完为止）实得分2次，科主任、主任医师每周杳房少于1次，每例减1分。1.4疑难病例讨论制度。抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本，检查本年度上半年疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例讨论本，每个病房减2分：参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例减1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例减1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例减1分。41.5急危重患者抢救制度。抽查放射科、超声诊

4、断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无危重患者抢救预案，每例减1分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态，每例减1分；无抢救药品或抢救药品已过期，每例减1分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全，每例减1分。41.6会诊制度。抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在10分钟内到场，每例减1分；常规会诊未在48小时内完成，卷例减1分；会诊医师为住院总医师以下资质，每例减1分：会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见

5、过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）一项减0.5分。41.7术前讨论制度。抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论，不得分：参加讨论的人员缺少手术医师及有关人员参加讨论，每例减I分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案：无医师签名等），一项减1分；未订出手术方案、术后观察与护理事项，一项减1分。4重点要求检查方法与检查内容分值扣分及依据（每项目扣完为止）实得分1.8死亡病例讨论制度。1.8.1抽查本年度1-11月份死亡病例2份。未在患者死亡后一周内讨论，每例减1分：讨论记录不

6、充分，未记录三级医师讨论意见，每例减1分。41.8.2抽查内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本。病房无死亡病例讨论记录本，每个病房减3分：讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），一项减0.5分。31.9值班和交接班制度。1.9.1参加1个病房的早交班。早交班无科主任（病房主任）参加，减1分：内容简单、重点不突出，每项减1分：医护交班内容不符，每处减1分；科主任未对交接班内容进行点评，减1分。31.9.2抽查内、外科系统各1个病房的交接班记录本和病历。无交接班本，每个病房减2分；夜班有处置，但病历中未体现，

7、每个减1分；危重病无交班记录，每次减1分；手术病人手术当天无交班记录，每次减1分；交接班记录（包括节假日交班记录）不规范（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名、未交待尚待处理的工作等），每项减1分；无交接班医师双签字，扣1分；查当天危重病人是否床旁交班，未执行者减1分。31.10围手术期安全管理制度。1.10医院建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，未建立，不得分。落实手术风险评估和手术安全核查。抽查外科2个病房当日拟开展手术和术后各2份运行病历，分别检查手术风险评估表的填写，1份不合格，减1分；检查手术安全核查表填写情况。1份不合格，减1分。4LIl

8、手术分级管理制度。1.11医院建立手术分级管理制度。抽查外科2个病房各2份术后运行病历，检查手术医师及手术分级情况。1份不合格，减2分。41.12新技术1.12医院建立新技术和新项目准入制度。检查新技术和新项目准入管理科室部4重点要求检查方法与检查内容分值扣分及依据（每项目扣完为止）实得分和新项目准入制度门的相关制度、流程。1项不规范，减2分。1.13抗菌药物分级管理制度。1.13医院建立抗菌药物分级管理制度。抽吞内、外科系统各1个病房，医务人员对抗菌药物分级管理的熟悉情况。1个病房不符合要求，减2分。41.14危急值制度。1.14医院建立危急值管理制度。未建立，不得分。抽查2个临床科室，未建

9、立危急值登记本，每例减1分，记录不充分，不规范，每例减0.5分，病程记录无危急值记录、处理措施和上级医师查房记录，每例减1分，抽问2名医师2个报告项目的警戒值，回答不合格，每例减1分。51.15信息安全管理制度。1.15医院建立信息安全管理制度。未建立，不得分。有具体信息安全管理措施，定期开展信息安全检查，无具体措施减2分，无工作记录减2分。42.开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。（40分）2.1开展医疗质量管理与控制工作。2.1.1有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作。二级以上医院设立医疗质量管理委员会。没有设立，减4分；医疗质量管理委员会设立不符合医疗质量管理办法要求，

10、减2分。42.1.2制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，医疗质量实行院、科两级责任制。无年度院级医疗质量管理与控制工作计划，减2分：抽查2个科室，科室无年度医疗质量管理与控制实施方案，每科室扣1分。42.1.3制定本院的医疗质量管理与控制指标，加强医疗质量和医疗安全的管理和评估，每季度一次全院医疗护理质量检查，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。医院未定期开展质量检查，扣3分。抽查2个科室，科室未对院级检杳情况进行持续整改和改进，每科室减1分。62.1.4医院建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告制度，未建2重点要求检查方法与检查内容分值扣分及依据（每项目扣完为止）

11、实得分立减2分；建立药品不良反应、药品损事件和医疗器械不良事件监测和报告制度，未建立2分。2.1.5建立医院病人随访制度，加强出院病人管理，无随访内容，不得分。抽查内、外科各1个科室，无随访记录，减2分。42.2组织实施临床路径相关工作。2.2.1建立医院临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案。未建立的，不得分；相关工作制度和实施方案有缺陷，减1分。22.2.2推进临床路径管理工作。二级综合医院不少于10个专业40个病种实行临床路径管理。未开展，不得分；少1个专业扣1分，少1个病种，减1分,扣完为止42.2.3医院开展临床路径管理病例数达出院病例数50%以上，得3分；40%以上得2分；

12、30%以上得1分：30%以下不得分。32.2.4医院开展临床路径管理病例完成率70%以上，得3分；60%以上得2分；50%以上得1分；50%以下不得分。32.2.5随机抽取3个常见病种，每个病种抽取5份完成临床路径的住院病历，一份不合格减1分。52.2.6抽查3个科室临床路径的实施情况（每科室1分）。每科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划，不得分：每科室常见病种临床路径入组率低于50%,扣1分；入组后完成率低于70%,扣1分：每科室开展临床路径管理病例数低于出院病例数50%以下，扣1分。3重点要求检查方法与检查内容分值扣分及依据（每项目扣完为止）实得分二、加强医疗机构管理、强化服

13、务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受.（IoO分）3.开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。（5分）3.1要积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务管理制度和工作机制，制订了医院志愿者服务工作开展计划，并已启动相关工作。未开展，不得分。23.2要组织医务人员以志愿者的身份深入基层，特别是流动人口集中生活工作的场所以及康复、养老等机构，开展公共卫生。养老服务和健康教育等志愿服务。组建巡回医疗服务队，每月开展至少一次巡回医疗服务，少一次扣02分，扣完为止。.34.加强门诊预约挂号管理。（25分）4.1建立预约门诊工作制度和管理规范，具有完善的工作机制。未建立，不得分。44

14、.2确定专门机构、指定专人负责预约挂号工作设立专职人员负责预约挂号服务，一项不合格，减2分：未开展多种形式预约诊疗服务宣传活动。减2分。44.3能够向患者提供2种以上形式的门诊预约服务并开展诊后复诊预约服务（例如：电话预约、现场预约、手机短信预约、网络预约等），少于3种形式，不得分；未开展复诊预约服务，不得分。34.4制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，确保预约门诊服务质量。没有相关应急预案，不得分。34.5制定逐步提高预约门诊比例的计划并组织落实，推动医疗机构预约门诊比例的提高。没有工作计划，不得分：组织落实有缺陷，减2分。34.6普通门诊预约挂号率未达到20%以上，专家门诊预约挂号率未达到30%以上，不得分。34.7三级医院本地患者复诊预约率未达到50%,不得分。其中，口腔科、产前3重点要求检查方法与检查内容分值扣分及依据（每项目扣完为止）实得分检查、术后病人复查等复诊预约率未达到60%,一项未达标减3分。（二级医院不查该项，不扣分）4.8医院未实行城市社区卫生服务机构转诊预约优先诊疗，不得分。25.开展“先诊疗，后结算”服务。（15分）5.1制定推进“先诊疗，后结算”服务的工作计划，初步建立“先诊疗，后结算”服务工作的管理制度和工作机制。无工作计划，不得分；有工作计划但未建立有关管理制度和工作机制，减3