医疗被监督单位信息卡.docx

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1、医疗被监督单位信息卡一、单位信息被监督单位：注册地址：经营地址：社会信用代码：经济类型：法定代表人（负责人）：身份证件类型：证件号码：联系人：联系电话：二、基本信息单位类别在岗职工数执业（助理）医师数乡村医生数注册护士数药师（士）数医技人员数床位数牙椅数中医备案口是口否诊疗科目机构级别口一级口二级口三级口未定级是否开展临床用血是口否服务对象：社会口内部生物安全（检验科）口一级二级合理缺项是否已备案放射工作人员人数：建立放射工作人员个人剂量监测档案人数：X射线影像诊断设备/放射治疗设备名称：数量：妇幼健康在岗职工数超声设备台数床位数母婴保健技术服务人员数妇幼健康技术服务人员数母婴保健技术服务项目

2、计划生育技术服务人类辅助生殖技术服务经营性质营利性非营利性（政府办）口非营利性（非政府办）营业状况正常口关闭机构性质口公立医疗机构社会办医（民办）三、许可记录信息1、医疗机构执业许可证申请类别：新发口变更口延续口注销口医疗机构执业许可证/备案号受理日期年月日行政许可机关名称许可证有效结束日期年月日是否校验口是否下一校验日期年月日2、放射诊疗许可证申请类别：新发口变更口延续口注销口许可证号受理日期年月日行政许可机关名称许可证有效结束日期年月日是否校验口是口否下一校验日期年月日3、母婴保健技术服务执业许可证详细分类：助产技术口结扎技术口终止妊娠技术口申请类别：新发口变更口延续口注销口许可证号受理日期年月日结束日期年月日报告人：报告日期：