医学类资料：冠心病 心绞痛.docx

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1、检查者介绍自己询问患者姓名、年龄、职业一、现病史1 .问本次就诊主要哪里不适（诉时有胸闷痛）。2 .问起病时间，包括本次发病的时间和整个病程的时间。3 .问诱发因素，如劳累、感寒、情绪、饱餐等。4 .问主症特点（1） 胸闷痛的部位（2）胸闷痛的性质：闷痛刺痛绞痛灼痛隐痛压痛（3）胸闷痛的诱因（如感寒，饱餐，步行，爬楼梯，剧烈活动），是否出现安静时或夜间胸痛（4）胸闷痛的持续时间，发作频率（5） 胸闷痛的缓解方式，如自行缓解，服药后缓解，改变体位，胸痛是否与进食有关，疼痛是否具有周期性、节律性，（6） 既往发作情况（7） 本次发作与既往相比是否加重、持续时间延长5 .问伴随症状和鉴别诊断症状（1

2、） 是否伴有心慌、汗出肢冷（2） 是否伴有肩背部疼痛腹痛胁痛（3） 有无气促、呼吸困难、夜间不能平卧（4） 活动、呼吸时是否疼痛，有无咳嗽咯痰，有无恶寒发热（5） 有无头晕头痛，抽搐，晕厥或意识障碍（6） 有无恶寒发热，有无皮疹（7） 有无恶心呕吐泛酸（8） 有无咯粉红色泡沫痰、尿少、肢体浮肿6 .问诊治经过和症状演变本次发病后是否就诊：何时、何地，做过何种检查（），结果如何；应用何种治疗（）；症状变化情况如何（好转、进展，或出现新症状）等。7 .问刻下症状（1）目前的主症及伴随症状情况：有无肢体困重，痰多气短，有无畏寒、冷汗，有无心悸盗汗，心烦不寐，腰援膝软，耳鸣，头晕，有无气短，倦怠懒言，

3、遇劳加重等既往史：既往有无高血压，高脂血症，糖尿病史，风湿病史个人史：有无吸烟饮酒嗜好家族史：家里有没有人有跟你相似的毛病或症状？有没有高血压？糖尿病？肿瘤等疾病？女子问月经情况。体格检查：枪查前后均需洗手（强调）洗手、暖手测血压总体望诊：神色形态、全身皮肤黏膜有无紫绢、苍白口唇、甲床有无紫绡颈静脉是否充盈、怒张，肝颈返流征是否阳性胸廓形态，皮肤，呼吸频率胸骨有无压痛心肺的视触叩听腹部触诊，有无压痛舌（质、苔、体、舌下脉络）脉（定位，三部九侯）需进一步检查项目：血常规、血气分析、肝肾功能、血尿淀粉酶、EKG、24h心态心电图、胸片、心超、心肌酶谱、心梗标志物、类风湿因子、血沉、抗O、C反应蛋白、腹部B超、必要时冠脉CT或冠脉造影诊断：西医：冠状动脉粥样硬化性心脏病中医：胸痹（气阴两虚）方药：生脉散合人参养营汤加减（人参甘草当归白芍熟地肉桂大枣黄黄白术茯苓五味子远志橘皮生姜）