保险公司以投保人未履行如实告知义务拒赔的常见焦点问题.docx

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1、保险公司以投保人未履行如实告知义务拒赔的常见焦点问题作者：刘明晨（兰台律师事务所）王博文（兰台律师事务所）张海宽（兰台律师事务所）发布日期：2024.02.27不同于一般的民事合同，由于保险合同的偶然性以及大数法则的要求，当事人在订立、履行保险合同过程中应当更加严格遵守诚实信用原则，是所谓最大诚信。在投保过程中，投保人应当对保险公司询问的与保险标的有关的相关问题、事实等如实告知，不作隐瞒，履行如实告知义务，否则将承担保险公司解除保险合同、拒绝支付保险金甚至不退还保险费的不利后果。实践中，投保人和保险公司就投保人未履行如实告知义务产生纠纷的情况屡见不鲜。本文将结合司法实践情况，讨论与分析实践中保

2、险公司以投保人未履行如实告知义务为由拒赔过程中常见的争议焦点问题。一、投保人如实告知义务以保险公司询问的事项为限投保人虽然负有如实告知义务，但这并不意味着投保人需要将任何与保险标的、保险合同有关的事项都主动告知保险公司。投保人的如实告知义务限于保险公司询问的范围和内容，其仅需要被动回答保险公司的询问，即“问什么答什么”即可。实践中，保险公司通常会在投保单中列明需要询问的事项，由投保人对“是”或“否”进行勾选，并根据勾选结果按照保险公司的要求进一步说明、提供相关材料等。在当事人对询问范围及内容有争议时，如果保险公司不能举证证明，则要承担相应的不利后果。如在山东省威海市中级人民法院审理的泰康在线财

3、产保险股份有限公司、王某某人身保险合同纠纷一案I中，法院认为，投保人的如实告知义务，限于保险人就保险标的或者被保险人的有关情况向投保人询问的范围和内容。本案中，王某某在山东省立第三医院的病历虽载明“因体重进行性增加3年余”，但保单中健康告知内容没有关于体重增长的询问范围及内容，泰康保险公司也未提交证据证明在王某某投保案涉保险时其就体重增长问题向王某某进行过询问，且泰康保险公司并未提交证据证明王某某在投保时己经诊断出罹患性质不明的息肉、高血脂、重度脂肪肝、慢性菱缩性胃炎，泰康保险公司主张王某某未履行如实告知义务无事实及法律依据。二、保险公司的询问应当明确具体，不能是概括性询问实践中有些保险公司在

4、询问保险标的等相关状况时惯用兜底条款进行概括性询问。根据最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）第六条第二款规定，保险公司以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。如在辽宁省营口市中级人民法院审理的中国平安人寿保险股份有限公司营口中心支公司与吴某某、于某某保险纠纷一案2中，法院认为，上诉人公司虽在投保书中询问“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”但根据吴某某的体检检查结果,仅是提示存在各项指标偏高、偏低以及肺部和乳腺结节等，并未明确标注为异常，上诉人公司的询问也没有明确何种检查结果为异常，亦未举证证明

5、吴某某所患的甲状腺癌与上述体检结果存在因果关系，故不能认定吴某某在投保过程中故意不履行如实告知义务，上诉人不能据此解除保险合同。三、未如实告知的事项需要足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率保险法第十六条第二款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。根据前述规定，未如实告知事项只要足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率保险公司即有权解除合同，并不要求和保险事故具有因果关系。如在吉林省长春市中级人民法院审理的新华人寿保险股份有限公司吉林分公司与袁新刚人身保险合同纠纷一案3中，一审法院认为

6、，且现有证据无法证明被保险人死亡原因与其投保前所患病症具有直接因果关系，故袁某某未告知投保前疾病的行为不属于投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的情形二审法院认为，本案中因投保人故意袁某某故意未履行告知义务，足以影响新华人寿是否承保，新华人寿在法定期限内拒绝理赔、不退还保费符合法律规定，改判撤销一审判决、驳回投保人全部诉讼请求。四、保险公司是否在法定期间内解除合同投保人未履行如实告知义务并不产生保险合同自动解除的法律后果，保险公司只是获得了合同解除权，尚需在法定期间内行使解除合同。对此，需要注意两点。首先，除非当事人之间就拒绝赔偿事宜及保险合

7、同存续另行达成一致，否则，保险公司不能在未解除合同的情况下直接以投保人未履行如实告知义务拒赔。换言之，保险公司需要在通知投保人拒赔结果时同步解除合同。其次，根据保险法第十六条第三款的规定，保险人因投保人未履行如实告知义务所获得的合同解除权应当自知道有解除事由之日起三十日内行使，且不能超过合同成立之日起两年，否则，合同解除权消灭。发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。因此，保险公司应当自知道有解除事由之日起三十日，且不超过合同成立之日起两年的时间范围内行使合同解除权。如陕西省延安市中级人民法院审理的新华人寿保险股份有限公司榆林中心支公司与周某某人身保险合同纠纷一案4中，被上诉人

8、周某某于2017年7月22日与上诉人新华保险公司签订保险合同，新华保险公司于2019年1月18日作出拒绝赔偿的理赔决定通知书，而新华保险公司既未在知道有解除事由之日起三十日内行使合同解除权，也未在自合同成立之日起二年内行使合同解除权，故法院认为新华保险公司应当向周某某支付保险理赔金。五、投保人未如实告知中故意与重大过失的区分根据保险法第十六条第四款、第五款的规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费：投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给

9、付保险金的责任，但应当退还保险费。据此，投保人未如实告知的主观状态对最终的赔付结果有着重要影响，但如何确定投保人的主观状态则较为困难，往往由法官结合案件具体情况进行判断，通常可以考量的因素包括未告知情况的严重程度、未告知情况与投保的时间长短、投保人对未告知情况的关注程度、投保人自身的投保经验、知识等。(2023)鲁 10 民终 1421 号;(2023)辽08民终261号；(2023)吉01民终855号;(2023)陕06民终84号。1山东省威海市中级人民法院,2辽宁省营口市中级人民法院,3吉林省长春市中级人民法院,4陕西省延安市中级人民法院,刘明晨（兰台律师事务所）liumingchen诉讼

10、与仲裁团队毕业院校：中国政法大学民商法学硕士、西南政法大学法学学士执业领域：民商事争议解决王博文（兰台律师事务所）诉讼与仲裁团队wangbowen执业领域：争议解决法律事务n张海宽（兰台律师事务所）zhanghaikuan诉讼与仲裁团队北京毕业院校：中国政法大学专业领域：争议解决法律事务兰台律师事务所http:WWw.I兰台律师事务所成立于2002年5月，是一家大型的、在多个业务领域有丰富实践经验的综合性律师事务所。兰台所下设法律顾问业务、房地产及基础设施业务、金融业务、知识产权业务、诉讼仲裁业务、资本项下业务、国际商事业务、刑事业务、劳动法律业务、医药法律业务、矿业能源业务、移民投资业务等多个业务部门。