传染病防治：霍乱.docx

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1、传染病防治：霍乱内容摘要霍乱是一种烈性肠道传染病，由饮生水、生食海鲜引发。发病高峰期在夏季。霍乱由霍乱弧菌所致，通常为血清型Ol的霍乱弧菌，也有非01群的0139弧菌。霍乱弧菌能产生霍乱毒素，造成分泌性腹泻。临床表现轻重不一，典型病例病情严重，在数小时内造成剧烈吐泻、脱水、微循环衰竭、代谢性酸中毒和急性肾功能衰竭等，治疗不及时将致死亡。无痛性腹泻和米潜水样粪便是霍乱的特征。及时、足量、正确地补充液体是霍乱治疗的关键。霍乱属于甲类传染病。霍乱(cho1era)是由霍乱弧菌(KfQoMoIerae)所致的烈性肠道传染病，临床表现轻重不一，典型病例病情严重，有剧烈吐泻、脱水、微循环衰竭、代谢性酸中毒

2、和急性肾功能衰竭等。治疗不及时常易死亡，自1817年以来，已经有过7次世界大流行，属甲类传染病。一.病原霍乱弧菌有两个生物型即古典生物型及埃尔托生物型，引起的疾病过去分别称为霍乱和副霍乱，鉴于霍乱弧菌的两个生物型在形态和血清学方面几乎一样，所致感染的临床表现和防治措施也基本相同，而统称为霍乱。1 .形态染色霍乱弧菌革兰染色呈阴性，菌体长L52.0um,宽0.30.4u11b弯曲如逗点状，有一根极端鞭毛，其长度为菌体的45倍。该菌运动活泼，在暗视野悬液中可见穿梭运动，粪便直接涂片检查可见呈“鱼群”样排列的弧菌。2 .培养特性Ol和0139型霍乱弧菌属兼性厌氧菌，营养要求简单，在普通培养基上生长良

3、好，培养温度以37。C为适宜，钠离子可刺激生长，最适宜PH为7.27.4。选择性培养基PH常选8.486,或pH9.2,以抑制其他细菌生长。01群/0139型霍乱弧菌繁殖速度快，在蛋白陈水中生长迅速，初期即可显著超过大肠埃希菌。菌落形态在不同培养基上略有差别。3 .生化反应01/139型霍乱弧菌均能发酵蔗糖和甘露糖,不发酵阿拉伯糖。大多数埃尔托生物型V-P试验阳性，而古典型霍乱弧菌除少数外，均阴性，0139霍乱弧菌均呈阳性。溶血性方面，古典型霍乱弧菌不产生可溶性溶血素，近来的埃尔托弧菌流行株未见出现溶血者。0139型霍乱弧菌溶血能力弱。4 .抵抗力霍乱弧菌经干燥2小时或加热5510分钟即可死亡

4、，煮沸立即死亡。弧菌接触1：500(TlOOOO盐酸或硫酸，1：20003000升汞或1：500000高镒酸钾，数分钟即被杀灭，在0.1%含氯石灰中10分钟即死亡。霍乱弧菌在正常胃酸中能生存4分钟，在未经处理的粪便中存活数日。在蔬菜水果上能存活7日左右，在高盐(15%以上)、高糖(40%以上)或干燥食品中，存活714日。冰箱中的鲜肉、鱼虾和其他水产品上的霍乱弧菌分别存活24周、1周和13周。5 .抗原结构霍乱弧菌有耐热的菌体(0)抗原和不耐热的鞭毛（三）抗原。H抗原为霍乱弧菌属所共有；0抗原有群特异性和型特异性两种抗原，是霍乱弧菌分群和分型的基础。6 .分类WHo腹泻控制中心将霍乱弧菌分为3群

5、。(I)Ol群霍乱弧菌：包括古典生物型霍乱弧菌和埃尔托生物型。(2)非01群霍乱弧菌：本群弧菌鞭毛抗原同01群，而菌体(0)抗原则不同。依0抗原内不同，本群早年发现有137个血清型(即020138型)。一般认为本群仅引起散发的胃肠炎性腹泻，而非霍乱。1992年在印度及孟加拉等地发生霍乱暴发流行，后证实流行菌不被01群和非01群的137个诊断血清所凝集。乃定为0139型霍乱弧菌，并被认定为真正的霍乱弧菌，可能是埃尔托弧菌基因突变所形成。(3)不典型01群霍乱弧菌：可被多价01群血清所凝集，但该群菌不产生肠毒素，因此无致病性。二,流行病学1 .传染源病人与带菌者是霍乱的传染源。典型病人的吐泻物含菌

6、量甚多，每毫升粪便可含l()7109弧菌，对疾病传播起重要作用。轻型病人及健康带菌者不易检出，两者皆为危险传染源。潜伏期带菌者尚无症状而恢复期带菌者排菌时间一般不长，所以两者作为传染源的意义乃居其次，但国内报告排菌时间可长达4月至6个月者，需予注意。2 .传播途径本病主要借水传播，污染的食品对传播也甚重要，手及苍蝇等污染细菌后对传播疾病也起一定作用。海洋甲壳类生物表面可黏附埃尔托弧菌，后者分泌甲壳酶，分解甲壳以供给弧菌作为营养而使之长期存活。当人群进食污染海产品后可造成霍乱感染和流行，国内生食、半生食或盐腌生食所致霍乱占饮食感染的80%o因此，霍乱的危险因素依次为：喝生水、生食或半生食海产品、

7、喝不卫生饮料等。3 .人群易感性男女老幼均对本病易感。在新感染区，成人比儿童易受感染；在老疫区，儿童发病率较成人为高，如在孟加拉国，前者的发病率为后者的10倍。病后再次发生严重感染者少见。志愿者感染霍乱弧菌的实验结果表明，对第二次感染具高度抵抗力，其时间至少可维持3年。流行特征：我国霍乱的流行高峰为711月份，但全年均有病例发生。本病有暴发及散发两种类型，暴发常有水型及食物型两种，散发乃指数周至数月内仅少数病例发生。0139霍乱流行的病例无家庭聚集性，发病以成人为主(74%),男性多于女性。主要经水和食物传播，0139霍乱弧菌在水中存活时间较Ol群弧菌长，人群普遍易感。现有的霍乱菌苗可能对新流

8、行株(0139)无保护作用。三 .发病机制与病理人体对霍乱存在非特异性免疫，以抵挡霍乱弧菌等的侵入。其中胃酸起主要作用，胃大部切除后、大量饮水、过量进食均使胃酸稀释进而降低对霍乱弧菌的抵抗力。但正常人食入霍乱弧菌量超过10*1(也可发病。霍乱弧菌通过以下致病因子致病。1、黏附作用霍乱弧菌对人体的其他屏障如肠道动力、肠腔黏液、酶及胆盐等却可以适应。霍乱弧菌通过鞭毛活动、黏蛋白溶解酶、黏附素以及细菌的化学趋化作用等，使弧菌能成功地黏附于肠黏膜上皮细胞表面，但不侵入细胞内，随着细菌的繁殖，肠毒素起重要的致病作用。2、毒素作用霍乱弧菌存在9种毒素，其中霍乱肠毒素最为重要，其他还有小带联结毒素及辅助霍乱

9、肠毒素。(1)霍乱肠毒素(CT)由一个A亚单位和5个B亚单位组成。B亚单位为非毒蛋白，可与宿主细胞膜受体(GnIl神经节昔脂)结合，并介导A进入细胞，A亚单位则由Al和A2两个多肽组成，Al是毒素的活性部分，Al与B亚单位乃由A2进行连接。A作用于腺甘酸环化酶，使其活化，从而使环腺甘酸(CAMP)在细胞内含量增加，进而导致肠液分泌增加，出现剧烈的腹泻。0139产生与01相似的肠毒素。(2)小带联结毒素(Zot)此毒素增大黏膜上皮细胞的间隙，增加了小肠黏膜细胞的通透性，使液体渗出增加，引起腹泻。(3)辅助霍乱肠毒素(ACe)Ol群霍乱弧菌的ACe基因位于ZOt上游，作用类似CT。3、定居因子定居

10、因子也起重要作用，包括以下几种：脂多糖(LPS).毒素协调调解菌毛(TcpA),核心编码菌毛(Cep)、鞭毛鞘蛋白、血凝素与外膜蛋白(OMP)等。4、其它霍乱弧菌分泌的神经氨酸酶可促进CT与受体的结合；血凝素的功能尚不太清楚；霍乱弧菌可产生溶血素，除有溶血活性外，尚有细胞毒，心脏毒及致死毒作用。剧烈腹泻和呕吐，导致水和电解质大量丢失，迅速造成严重脱水，随之出现微循环衰竭以及钾、钠、钙和氯化物的丧失，可发生肌肉痉挛、低钠、低钾和低钙血症等。因肠液中大量的水、电解质、黏液和胆汁量少，吐泻物乃呈米沿水样。碳酸氢盐的丢失，导致代谢性酸中毒。由于循环衰竭造成的肾缺血、低钾及毒素对肾脏的直接作用，可引起肾

11、功能减退或衰竭。病理解剖可见小肠仅有轻微炎症。绒毛细胞有变形的微绒毛或无微绒毛相伴的大伪足样胞质突起，自尖端细胞表面伸入肠腔。隐窝细胞也有伪足样突起伸到隐窝腔内。上皮细胞有线粒体肿胀、崎的消失、高尔基体泡囊数增加、内质网的扩张和囊泡形成。死亡病人的主要病理变化为严重脱水现象：尸僵出现早，皮肤干而呈紫缙，皮下组织及肌肉干瘪。内脏浆膜无光泽，肠内充满米甜水样液体，胆囊内充满黏稠胆汁。心、肝、脾等脏器均见缩小。肾小球及间质的毛细管扩张，肾小管浊肿、变性及坏死。其他脏器也有出血、变性等变化。四 .临床表现潜伏期13日，短者数小时，长者7日，大多急起，少数在发病前12日有头昏、疲劳、腹胀、轻度腹泻等前驱

12、症状。古典生物型与0139型霍乱弧菌所致者症状较严重，埃尔托型引起的多数为轻型或无症状者。五 一）典型病例病程分3期。1 .泻吐期绝大多数病人以急剧腹泻开始，继而出现呕吐。一般不发热，仅少数有低热。腹泻为无痛性，少数病人可因腹直肌痉挛而引起腹痛，不伴里急后重。大便开始为泥浆样或水样，带粪质；迅速变为米沿水样或无色透明水样,无粪臭，略有淡甜或鱼腥味，含大量片状黏液，少数重症病人偶有出血时，则大便呈洗肉水样，出血多可呈柏油样，出血病人以埃尔托型所致者为多。大便量多，每次可超过1000ml,每日10余次，甚至难以计数。呕吐多在腹泻后出现，常为喷射性和连续性，呕吐物先为胃内容物，以后为清水样。严重者可

13、为白色浑浊的“米潜水”样，轻者可无呕吐。本期持续数小时至12日。2 .脱水期由于频繁的腹泻和呕吐，大量水和电解质丧失，病人迅速出现脱水和微循环衰竭。病人神志淡漠、表情呆滞或烦躁不安，儿童可有昏迷。口渴、声嘶、呼吸增快、耳鸣、眼球下陷、面颊深凹、口唇干燥、皮肤凉、弹性消失、手指皱瘪等。肌肉痉挛多见于腓肠肌和腹直肌。腹舟状，有柔韧感。脉细速或不能触及，血压低。体表体温下降，成人肛温正常，儿童肛温多升高。此期一般为数小时至23日。3 .恢复期病人脱水得到及时纠正后，多数症状消失而恢复正常，腹泻次数减少，甚至停止。发音恢复、皮肤湿润，尿量增加。约1/3病人有反应性发热，极少数病人，尤其是儿童可有高热。

14、（二）临床类型根据临床表现，霍乱可分为5型。1 .无症状型感染后无任何症状，仅呈排菌状态，称接触或健康带菌者，排菌期一般为510日，个别人可迁延至数月或数年，成为慢性带菌者。2 .轻型病人微感不适，每日腹泻数次，大便稀薄，一般无呕吐无脱水表现，血压、脉搏均正常，血浆相对密度在L026L030间,尿量无明显减少。3 .中型吐泻次数较多，每日达1020次。大便呈米沿水样，有一定程度的脱水。血压降低（收缩压为9（70mmHg,脉搏细速，血浆相对密度为l031L040,24小时尿量在500ml以下。4 .重型吐泻频繁，脱水严重，血压低，甚至不能测出，脉速弱常不能触及，血浆相对密度1.041,尿极少或无

15、尿。5 .暴发型亦称干性霍乱，甚罕见。起病急骤，不待泻吐出现，即因循环衰竭而死亡。五.并发症1.肾功能衰竭由于休克得不到及时纠正和低血钾所引起，表现为尿量减少和氮质血症，严重者出现尿闭，可因尿毒症而死亡。2.急性肺水肿代谢性酸中毒可导致肺循环高压，后者又因补充大量不含碱的盐水而加重。3其他低钾综合征、心律不齐及流产等。六.实验室检查(一)血液检查红细胞和血红蛋白增高，白细胞计数(1020)X1()9L或更高，中性粒细胞及单核细胞增多。血清钾、钠、氯化物和碳酸盐降低，血PH下降，尿素氮增加。治疗前由于细胞内钾离子外移，血清钾可在正常范围内，当酸中毒纠正后，钾离子移入细胞内而出现低钾血症。(二)尿

16、检查少数病人尿中可有蛋白质、红白细胞及管型。(三)病原菌检查1 .常规检查(1)粪便镜检可见黏液和少许红、白细胞。取粪便或早期培养物涂片作革兰染色镜检，可见革兰阴性稍弯曲的弧菌,无芽抱，无荚膜。0139群弧菌除了可产生荚膜外，其余与01群弧菌同。(2)悬滴检查将新鲜粪便作悬滴或暗视野显微镜检，可见运动活泼呈穿梭状的弧菌。2.培养(1)增菌培养所有疑为霍乱病人的粪便，除作显微镜检外，均应作增菌培养。粪便留取应在使用抗菌药物之前，且应尽快送到实验室作培养。增菌培养基一般用pH84的碱性蛋白陈水，3637。C培养68小时后表面能形成菌膜。应进一步作分离培养、动力观察和制动试验。(2)分离培养常用庆大霉素琼脂平皿或碱性琼脂平板。前者为强选择性培养基，3637。C培养810小时霍乱弧菌即可长