传染病防治：丙型病毒性肝炎.docx

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1、传染病防治：丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎，简称为丙型肝炎，是由丙型肝炎病毒（HCV）引起的肝脏疾病。丙型肝炎主要经血源性传播，临床症状较轻或无明显症状，病程进展缓慢，易慢性化，可导致肝硬化和肝癌。（一）病原学HCV是一种单股正链RNA病毒，归类于黄病毒科的肝炎病毒属，是黄病毒科中惟一的嗜肝病毒。HCV病毒颗粒呈球形，直径约为50nm。病毒颗粒的最外层为包膜糖蛋白，其内为蛋白质核衣壳。病毒基因组被核衣壳包裹。HCV核心颗粒被包膜包裹形成完整的病毒颗粒。HCV基因组为单链RNA,长约9600个核甘酸，由长约341个核甘酸组成的高度保守的5端非编码区（5NTR）,长约90339099个核甘酸组成开放

2、读码框架（ORF）和3端非编码区（3NTR）而构成。HCV的ORF又可分为结构基因区和非结构基因区，分别编码结构蛋白（核心蛋白和包膜蛋白）和非结构蛋白（见图Ia）。目前HeV可分为6个主要的基因型和100种以上的亚型。1型是最常见的基因型，占40%80%,呈世界性分布，但不同国家和地区的HCV基因型分布有较大的差异。中国、日本、美国等以1型为主。3型常见于印度、巴基斯坦、澳大利亚、苏格兰等，4型常见于中东地区和非洲，5型常见于南非，6型见于香港和澳门等。HCV基因型与疾病严重性相关。Ib型HCV-RNA载量高，肝病理变化较重，易导致肝硬化和肝癌，但也有人认为基因型与疾病严重性无关。HCV基因型

3、还与Q干扰素（IFN-a）的疗效密切相关，是影响IFN-a治疗效果的主要因素之一。（一）流行病学丙型肝炎是一种流行较为广泛的病毒性疾病，是一个对社会及经济有重要影响的全球问题。据估计，全球有L7亿人口，即全世界人口的3%左右，感染了HCV而且，每年有300400万新发病例。我国抗HCV的阳性率平均为3.2%。在HCV感染者中，实际上仅有20%的患者被诊断出丙型肝炎，因此，还有很多病人尚未被诊断，有必要对高危人群，如输注过可疑HCV感染者的血液、血液制品或接受可疑HCv感染者器官的移植病人；静脉药瘾者；血友病患者；血液透析者进行抗HeV筛查，以发现大量无症状HCV感染者。1、传染源主要是丙型肝炎

4、患者和无症状HCV携带者。2、传播途径HCV主要经血液途径传播。但是，在各个国家的传播方式有所不同。在发达国家，最常见的传播方式是静脉吸毒，其次为使用未经HCV筛查的血液、血制品和器官。在许多欠发达国家，主要的传播方式是输血，其次为使用未经消毒的注射用具。(1)经血液传播，主要方式有：经输血和血制品传播。经破损的皮肤和黏膜传播。这是目前最主要的传播方式，在某些地区，因静脉注射毒品导致HCV传播占60%90%。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关；共用剃须刀、牙刷、纹身和穿

5、耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。(2)性传播：在HCV感染者的精液及阴道分泌物中可检测到HCVRNA,可导致经性传播。与HCV感染者性交及有性乱行为者感染HCV的危险性较高。有多个性伴侣、卖淫、同性恋等有性传播疾病风险的人群中流行率为4%6%,并且女性的危险性是男性的3倍。同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染人免疫缺陷病毒(HlV)者，感染HCV的危险性更高。有研究结果显示，HCV感染者配偶的HCV感染率为2.38%(3)母婴传播：抗-HeV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%,若母亲在分娩时HCVRNA阳性，则传播的危险性可高达4%7%；合并HlV感染时，传播的危险性增至20%o

6、HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。对于通过选择性剖宫产来阻断母婴垂直传播的有效性，目前还缺少前瞻性研究予以评价；同样目前尚没有资料表明抗病毒治疗是否能够减少围产期传播的几率，因为利巴韦林与干扰素在妊娠期间是禁用的。(4)其他途径仍有15%30%散发性丙型肝炎，无输血或肠道外暴露史，传播途径不明。目前认为，接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。3、易感人群人群普遍易感，但高危人群为反复、大量输注的血液、血液制品者；接受可疑HCV感染者器官的移植病人；静脉药瘾者；血友病患者；血液透析者；HlV感染者。某些医务人员，如外科医生、检验

7、人员等也为高危人群，并有可能引起医院内交叉感染。(三)发病机制和病理1、HCV感染的发病机制多种因素可影响HCV与宿主之间的相互作用。病毒因素包括HCV的复制能力、基因型、病毒多肽的免疫原性、病毒对肝细胞的直接损害作用等；宿主因素包括先天性免疫反应、细胞免疫和体液免疫反应等。其他因素，如饮酒、使用免疫抑制剂等对HCV感染的病程也有影响。由于缺乏小动物模型和细胞培养系统，HeV感染的发病机理的研究受到很大的限制。因此，许多数据是通过观察患者得出的，个体差异较大。HCV感染的发病机制主要包括免疫介导和HCV直接损伤两种。2、丙型肝炎的病理改变丙肝的病理改变与乙肝极为相似，以肝细胞坏死和淋巴细胞浸润

8、为主。汇管区淋巴细胞的聚集是丙型肝炎病毒感染的主要特征，点灶样肝细胞坏死和不同程度的炎症、胆管损伤、肝脂肪变性是丙肝较为常见的病理改变。（四）临床表现丙型肝炎的潜伏期为226周，平均为50天。输血后丙肝潜伏期为733天，平均为19天。1、HCV感染的自然史大约有60%85%的急性丙型肝炎患者会发展成慢性感染，其中有10%20%的慢性丙型肝炎患者会发展成肝硬化，通常可以在感染后的第二或第三个十年中被诊断。即使病情已经进展到肝硬化期，很多患者还可以生存10年，乃至更长。但是，一旦出现失代偿的情况，如出现黄疸、腹水、静脉曲张破裂出血和肝性脑病等，其生存率则出现急剧下降。在感染HCV20年后，慢性丙型

9、肝炎发生肝细胞癌（HCC）的危险性会增加至1%5%,发生HCC时，多数患者已存在肝硬化。肝硬化患者每年发生HCe的概率为1%4%。慢性丙型肝炎的进展速度在不同人群差异很大，已经公认饮酒、合并感染HBV或HIV是促进肝病进展的主要因素之一。2、急性丙型肝炎急性丙型肝炎多数为无黄疸型肝炎，起病较缓慢，常无发热，仅有轻度消化道症状，伴ALT异常。少数为黄疸型肝炎，黄疸呈轻度或中度。急性丙肝中约有15%“40%为急性自限性肝炎，在急性期ALT升高或伴血清胆红素升高,HCVRNA阳性和抗HCV阳性,经13个月,ALT恢复正常，黄疸消退，常在ALT恢复前HCVRNA阴转，抗HCV滴度也逐渐降低。有60%8

10、5%的急性丙型肝炎患者则发展为慢性持续性感染。单一HCV感染极少引起重症肝炎。3、慢性丙型肝炎大部分急性丙型肝炎患者在发病6个月后，HCV-RNA持续阳性伴ALT异常者，称为慢性丙型肝炎。仅少数慢性肝炎患者能自行清除病毒，大部分患者为慢性持续性感染。慢性丙型肝炎患者常表现为ALT反复波动，ALT水平多在IoOU/L以内，部分患者表现为持续性ALT轻度升高。还有近1/3的慢性HeV感染者肝功能一直正常，抗Hev和HCVRNA持续阳性，肝活检可见慢性肝炎表现，甚至可发现肝硬化。还有一些HCV携带者表现为ALT正常，抗HeV阴性，而HCVRNA为阳性，多见于疫功能低下者、酗酒和老年患者。在我国有1%

11、2%的供血员属此种情况。肝活检仅见轻微肝脏病变，病情进展较缓慢。4、儿童丙型肝炎和成人丙型肝炎相比，儿童HeV感染自发性HeV清除率较高，接近50%,病情进展缓慢，病毒血症可持续数月至数年，而无肝炎临床表现。5.HCV与HBV重叠感染急性HCV和HBV混合感染可见于大量输血后，患者可出现抗HCV和HCV-RNA阳性,抗HBeIgM阳性伴低水平HBsAg,HBeAg和HBV-DNA可为阴性，提示HCV可干扰HBV的复制。在我国慢性乙肝患者中，合并抗HCV阳性者约占2%5%,重叠感染可加剧肝脏损害。6、HCV感染的肝外表现慢性HCV感染中仅少数患者可有肝外表现，其原因尚不明。主要肝外表现有冷球蛋白

12、血症、肾小球肾炎、淋巴组织增生紊乱、斯耶格伦综合征(SiOgrenSsyndrome)等。7、HCV感染与肝细胞癌(HCC)HCC是慢性丙型肝炎主要的并发症之一，在美国，HCV感染是HCC最常见的病因。如果慢性丙型肝炎未发展至肝硬化，则HCC的发生率很低。HCV感染所致肝硬化患者每年HCC的发生率为1%2%,在日本和意大利，每年HeC的发生率相对较高，可达2.6%6.9%。在我国HCC患者中，抗HeV检出率为10.96%59%不等。8、HCV与HIV重叠感染患者HCV与HIV重叠感染具有其特殊性：与HCV单纯感染的患者相比，疾病的进展速度加快，加速了7倍之多；增加了肝硬化的危险性，也缩短了发展

13、到肝硬化的时间(感染HCV后10年内)；增加了病死率；增加了从代偿期肝硬化转变为失代偿期的可能性，与HeV单纯感染的患者相比，其发生肝脏相关死亡的危险性增加达5倍之多,HCV复制增加8倍。9、终末期肾脏疾病HCV感染患者目前估计，10%20%的透析患者感染HeV,但不同透析中心之间，HCV的感染率具有很大差异。（五）实验室检查1、血清生化学检测急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般较低，但也有较高者。慢性丙型肝炎患者中，约30%ALT水平正常，约40%ALT水平低于2倍正常值上限。虽然大多数此类患者只有轻度肝损伤，但有部分患者可发展为肝硬化。ALT水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标之一

14、。凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎患者病情进展的监测指标。2、血清学检查临床上最为常用的为酶免疫分析（EIA）。抗-HCV检测适用于高危人群筛查，也可用于HeV感染者的初筛。但抗-HeV阴转与否不能作为抗病毒疗效的指标。用第三代ElA法检测丙型肝炎患者，其敏感度和特异度可达99%,HeV感染后78周抗HCV即可阳性。一些透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出现抗TCV假阳性，因此，HCVRNA检测有助于确诊这些患者是否合并感染HCVo3、病毒核酸检测（NAT）即HCVRNA检测，包括定性和定量检测方法，已成为HeV感染的确认试验，在暴露后13内即可阳性，阳性结果可早于血清学检测数周。NAT如

15、为阳性，即可诊断为活动性HCV感染（即使抗HCV阴性）；NAT如为阴性，一般可认为HCV的清除，但在少数情况下仍不能排除HCV活动性感染的可能性，如间歇性病毒血症和低病毒血症患者。因此，推荐在612个月后重复NAT。在HCV急性感染期，在血浆或血清中的病毒基因组水平可达到IOIO拷贝/ml。在HCV慢性感染者中，HeVRNA水平在不同个体之间存在很大差异，多数在在5X1()45X1()6拷贝/ml之间。应用Simmonds分型方法，HCVRNA基因可分为1-6型。HCVRNA基因分型结果有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案。5、组织学检查肝脏组织活检所提示的肝脏纤维化及组织学上

16、的改变是其他任何检查所不能替代的。肝活检组织学检查对慢性丙型肝炎的诊断、了解疾病进展程度、预后判断、疗效评估等均有重要意义。肝活检组织学检查最适合于：无症状、肝功能正常、HCVRNA阳性的患者，有助于了解有无肝组织炎症、决定是否给予抗病毒治疗；脂肪肝和酒精性肝病与慢性丙型肝炎的鉴别；对抗病毒治疗的组织学应答进行评估；怀疑慢性丙型肝炎而诊断尚未明确者。(六)诊断和鉴别诊断丙型肝炎的诊断需综合流行病学资料、临床表现和病原学检查等，并与其他疾病鉴别。如近期有HCV暴露史，临床上有急性肝炎的症状、体征，ALT升高，血清抗HCV阳性，血清HeVRNA阳性，可诊断为急性丙型肝炎；如HeVRNA阳性持续半年以上，并有反复ALT异常，可诊断为慢性丙型肝炎。丙型肝炎需与其他病毒性肝炎、药物性肝炎、脂肪肝等相鉴别，鉴别方法主要依靠血清学、病毒学检查和组织学检查。（七）