临床肺孢子菌肺炎病理、临床表现分型、治疗及治疗要点.docx

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1、临床肺泡子菌肺炎病理、临床表现分型、治疗及治疗要点肺泡子菌肺炎PCP是机会性感染，最常见于免疫功能下降的患者，比如艾滋病,肿瘤、器官移植、糖皮质激素治疗及部分慢性疾病的患者中，肺泡子菌如果不及时治疗，患者的死亡率非常高，可达到80%。PCP常通过空气传播和体内潜伏状态的肺泡子菌激活，潜伏期一般为2周，而艾滋病患者的潜伏期为4周左右。且该病发病时无季节、性别差异。在不同个体中、该病的不同病程中，临床表现差异也非常大。表1PCP临床表现分型流行晒悭典型多见于早产儿、营养不良儿，起病隐匿，进展过程缓慢。初期食欲下降、腹泻、低热,体重减轻，逐渐出现干咳、气急，并呈进行性加重，三翼扇动、发生呼吸困难。如

2、果不及时治疗，患者的病死率可达：20%50%,病程一般持8周散发型或现代型多见于免疫缺陷者。化疗、器官移植的PCP进展迅速，而艾滋病的PCP进展缓慢。健康患者偶见初期常表现食欲不振、体重减轻。继而出现干咳、发热、发组，很快发生呼吸窘迫，病舜高达70%100%表2PCP患者的临床体征、实验室检查及影像学检查1、体征：患者表现常出现症状与体征分离现象，即患者症状非常重，肺部阳性体征较少或者可以闻及少许散在的干湿啰音，症状与体征往往不成正比2、血气分析提示低氧血症和呼吸性碱中毒；血常规：白细胞计数升高，少数患者可减低，淋巴细胞计数减低，嗜酸性粒细胞升高；月市功能：潮气量VT、弥散量DlJ咸彳氐；血乳

3、励兑氢酶5000mg/L;3、X线典型表现为双肺透亮度解氐、以肺门为中心对称弥漫分布磨玻璃阴影。此外，特征性表现还有双肺上叶气囊形成。CT特异性表现(艾滋病合并肺抱子菌肺炎)： 早期炎性渗出期，肺内多发粟粒状小结节，密度低边界不清，以两肺中下野分布为主，可伴有肺门影增大。 进展期浸润期，粟粒及斑片状阴影融合为均匀致密的浸润阴影，呈弥漫性磨玻璃阴影。以对称性弥漫性分布为主，病变趋向于可心性分布，多位于肺门周围的内中带，由中肺向下肺发展，沿支气管血管束分布，病变区与正常组织有融合倾向。 转归期修复增殖期，见大片状高密度影及索条状、网织状改变，间质纤维化为主，可形成碎石路征。 月勃俵现出现纵隔、肺门

4、淋巴结肿大，胸腔积液等征象。PCP诊断须基于病原学检查，确诊需要借助组织病理学染色检查。表3PCP的检测方法1 .微生物医学检测2 .血清学检测手段诊断金标准是下呼吸道标本通过染色方法检出病原体：下呼吸道标本是通过痰诱导、支气管肺泡灌洗、经支气管镜获得的肺组织等检出肺抱子菌的滋养型或包囊肺抱子菌的实验室染色方法：传统染色(六甲基四胺银、甲苯股蓝、吉姆萨、迪夫快速及瑞氏染色等)和免疫荧糅色G试验：33D-葡聚糖是脚包子菌包囊细胞壁的主要组成部分，血清G试验是诊断PCP的有效方法之一表面糖蛋白：是肺抱子菌细胞壁的重要成分。血乳酸脱氢酶(LDH):LDH升高有助于PCP的诊断，可动态反映PCP患者肺

5、部炎症反应及病变的严重程度。但LDH无特异性。1、普通PCR:其敏感度及特异度都很高，可检测腌子菌DNA,但无法区分感染或定植，主要用于排除PCP,所以很容易出现假阳性。2、巢式PCR:敏感度较高，但微量污染极易出现假阳性。3、定量PCR:敏感度和特异度更高，更有助于区别肺泡子菌定植和感染。4、环介导恒温扩增法(LAMP):是一种特殊的核新增方法。比普通PCR的敏感度更高，不与念珠菌、曲霉等其他真菌存在交叉反应。LAMP技术操作更简便，适合基层医院应用。表4非艾滋病的PCP患者预后不良的因素LSM疾病控制不好2.EC0G PS 23 .长期使用糖皮质激素发病时预后不良的因素4 .低蛋白血症5

6、.合并HSV或CMV感染治疔过程中的耐不良因素6 .BAL高中性粒细胞计数1 .使用血管收缩剂/休克2 .需要大剂量糖皮质激素治疗3 .呼吸衰竭/大流量吸氧4 .需要机械通气5 .蟀8天的诩ao6 .急性呼吸窘迫综合征（ARDS）7高APAeHE-IlESAPS-II评分ECOGPS：东部肿瘤协作组的绩效评分HSV：单纯疱疹病毒CMV：巨细胞病毒PCP治疗对于艾滋病合并肺泡子菌肺炎的患者首先要卧床休息，辅助通气，并且要维持患者的水电解质紊乱。（2）病原治疗:1.一线用药：复方横胺甲梃成人常用最：甲氧紫咤3755mgkg,磺胺甲咽悭18.7525mgkgf每6的服用1次，分34次使用.合并HIV

7、疗程14天，未合并HlV疗程：21天2.替代治疗：克林霉素（在复方磺胺甲耀理过敝或者耐药时应用）口服给药（1）轻至中度疾病：A.非基露于人类免疫缺陷病毒（HIV）者期EHIV一次Iomgkg（450mg）,-日3-4次，与其峭物联用，疗程为21日.B.暴露于HIV或HlV感染的青少年，一次300mg,每6/J的1次或一次450mg,每8小时1次，与伯氨瞳联用.（2）中至重度疾病：暴露于HVl或HlV感染的青少年，一次300mg,每6小时1次或一次450mg,每8的1次，与伯氨康联用.静脉给药中至重度疾病：（1）非暴露于HlV者期EHlV感染者,一次15-225mgkg（600mg）,一日3-4

8、次.百ft三伯塞喔联用，临床症状改善后改为口服给药.（2）暴露于HIV或HlV感染的青少年，一次600mg,每6小时1次或一次900mg,每8国1次，与伯氢哇联用，疗程：21天3.替代治疗：氨笨砚联合应用甲氧莘氨眩症氨基硼：10Omg口服1次/d甲氧节氨嚏院：200400mg23次/天口服疗程21天（3）预防性治疗，预防用药如表6：复方磺胺甲嗯理：TMPSMX160800mgf每日一次口服/TMP/SMX80/40Omg每日一次口服氨苯碗：50mg每日两次或100mg每日一次口服药物/剂三a氨苯碗50mg每日一次口服联合乙胺喳嚏，50mg每周口服;联合甲酰四氢叶酸25mg每周口服喷他眯：30Omg每月通过呼吸喷驾装置阿托伐酿，150Omg每日一次口服氨苯砌20Omg每周1次口服联合乙胺喳咤75mg每周1次；联合甲酰四氢叶酸，25mg每周1次口服在HIV感染的患者，当CD4+T数目200/L且持续3个月以上，预防性用药可以停止。总结肺狗子菌肺炎患者的治疗应注重个体化原则。药物治疗除应关注疗效及副反应外，应警惕耐药的发生；此外，应着眼于呼吸支持治疗及免疫状态改善的综合治疗。糖皮质激素可抑制炎症反应导致的继发肺损伤，其应用需特别注重个体化，临床医生应根据不同宿主及不同疾病严重程度做出正确选择。