(述评)脑胶质瘤临床诊断与治疗.docx

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1、中枢神经系统肿瘤的诊断与治疗是神经外科领域的皇冠，尤以脑胶质瘤相关知识体系最为庞大且更新最快，也最是需要基础研究成果的推动。因此，多学科诊疗模式（MDT）的必要性在脑胶质瘤的临床实践中得到了最好的诠释。从事脑胶质瘤临床诊断与治疗相关专业人员，包括神经外科、放射科、肿瘤化疗科、神经影像科、神经病理科、康复医学科等，如果仅从教科书或现有专业书籍中获得脑胶质瘤的流行病学、病因学、分子遗传学、病理学、影像诊断、外科处理、辅助治疗等方面的知识,无疑会落伍，甚至会在相关专业研讨会上不知他人所云。目前，脑胶质瘤的基础研究、临床诊断与治疗方法以及治疗试验纷纭众多，本文拟梳理脑胶质瘤病理学与分子病理学、诊断与治

2、疗指南和（或）规范、临床试验体系等关键问题。一、脑胶质瘤的整合诊断自1846年Virchow提出“胶质瘤”的概念至今，对胶质瘤的认识已有170余年历史。1926年，Bailey和Cushing依据Cohnheim的胚胎残留学说尝试对神经上皮肿瘤进行分类。1949年，KemOhan和MabOn首次提出了脑胶质瘤的病理分级（I-IV级）。1979年，ZUlch教授主持出版了第一版WHO中枢神经系统肿瘤分类，至2007年共出版4版。在对胶质瘤病理学认识的漫长历史进程中，组织学形态一直作为肿瘤分类的基础，但也显示出诊断重复性差和预后预测不精确的缺点。2016年，WHo中枢神经系统肿瘤分类第四版修订版首

3、次在组织学诊断基础上附加分子病理学特征，尝试对星形细胞和少突胶质细胞起源肿瘤进行整合诊断。IDH突变、lp19q共缺失、TP53突变、ATRX突变、TERT启动子突变、H3K27M突变等关键分子信息作为组织学诊断基础上附加的分子病理学特征逐步为临床医师所熟悉。为了便于在WHO中枢神经系统肿瘤分类第五版制定之前可以进行充分讨论，中枢神经系统肿瘤分子信息与分类实践联盟-非WHO官方组织（cIMPACT-NOW）应需成立，迄今对弥漫性胶质瘤的整合诊断模式共进行了4次重要更新，为2020年预计发布的WHO中枢神经系统肿瘤分类第五版进行铺垫。2019年10月，该项工作的重要参与者Brat教授到访天津医科

4、大学总医院进行学术交流，笔者结合自身的临床经验和理解，对WHO中枢神经系统肿瘤分类第五版可能出现的部分变化进行解读。1.弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变型诊断时需满足4项条件：肿瘤呈弥漫性生长、位于中线部位、呈现胶质瘤的组织学改变、存在H3K27M突变。对于不完全符合上述4项条件的患者，即使存在H3K27M突变，也不能归于这一类型。位于中线部位的局限性肿瘤（如毛细胞型星形细胞瘤、室管膜瘤）或位于非中线部位的胶质瘤（例如节细胞胶质瘤），即使具备H3K27M突变的分子病理学特征，也不能诊断为这一类型。弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变型属WHoIV级，但是组织学形态表现为显著的不均一性，而且影像

5、学也可能无高级别肿瘤的典型强化征象。1.1 DH突变型弥漫性胶质瘤若免疫组织化学染色显示胞核ATRX表达缺失和（或）TP53呈广泛强阳性，则无需lp19q染色体检测即可诊断为弥漫性星形细胞瘤，IDH突变型（WHOll级）或间变性星形细胞瘤，IDH突变型（WHOnl级）。表明共同具备IDH突变、ATRX突变、TP53突变等分子病理学特征即可充分诊断IDH突变型较低级别弥漫性星形细胞瘤。3 .弥漫性星形细胞瘤，IDH野生型，具有胶质母细胞瘤的分子特征，WHOIV级临床实践中存在影像学和组织学均诊断为较低级别弥漫性星形细胞瘤（WHOIl级或III级）,但肿瘤生物学行为和临床结局却相当于胶质母细胞瘤的

6、情况。目前认为，此类肿瘤具备以下分子病理学特征：IDH野生型、EGFR扩增和（或）第7号染色体获得和第10号染色体缺失（+7/-10）和（或）TERT启动子突变，推荐诊断为：弥漫性星形细胞瘤IDH野生型，具有胶质母细胞瘤分子特征（WHOlV级）。该诊断提示临床医师应重视此类患者的治疗和预后。4 .IDH野生型/H3野生型儿童弥漫性胶质瘤根据分子病理学特征可以分为弥漫性胶质瘤伴MYB改变（MYBalteration）；弥漫性胶质瘤伴MYBLI改变（MYBLlalteration）；弥漫性胶质瘤伴FGFRITKD重复（FGFRlTKD-duplicated）；弥漫性胶质瘤伴FGFRl突变（FGFR

7、1-mutant）；弥漫性胶质瘤伴BRAFV600E突变（BRAFV600E-mutant）;弥漫性胶质瘤伴MAPK信号通路其他分子改变（otherMAPKpathwayalteration）o诊断上述肿瘤分型需排除CDKN2A/B纯合性缺失，并结合组织学特征。临床需强调的是，儿童弥漫性胶质瘤并非成人的“缩小版”，不能直接套用成人的治疗方案。上述肿瘤分型各具不同的临床特征，为针对儿童弥漫性胶质瘤制定精准的治疗方案提供了线索。5 .少突胶质细胞瘤和间变性少突胶质细胞瘤诊断时应具备IDH突变和lp19q共缺失这两项分子病理学特征。2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类第四版修订版保留了“少突-星形细

8、胞瘤”的诊断，这是由于确实存在共同具有星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤组织学特征的肿瘤，这种组织学形态甚至可以在同一张组织切片上呈现。现已证实，即使组织学表现为混合性胶质瘤特征，但分子病理学特征并不混合，因此，从分子诊断角度，少突-星形细胞瘤这种混合性胶质瘤是不存在的。6 .低级别胶质瘤的高危因素预测对于弥漫性星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤，临床常面临一个问题：预测在相对短的时间内复发和进展为高级别肿瘤的高危因素是什么？为此，美国国立综合癌症网（NCCN）指南曾归纳出八点意见:（D星形细胞瘤。（2）年龄240岁。（3）KPS评分70分。（4）肿瘤直径26cm。（5）肿瘤越过中线。（6）术前存在神经功能障

9、碍。（7）lp19q无共缺失。（8）IDHI/2无突变。近年来，简化为年龄240岁、肿瘤次全切除这两项重要因素，有时还需考虑肿瘤大小、神经功能障碍、IDH突变。然而，即使是IDH突变型低级别胶质瘤在出现恶性转化危险方面仍有不同，但一直缺乏可靠的分子生物学标志物。研究显示，对于IDH突变型星形细胞瘤（WHOII级或III级），具备CDKN2A/B杂合性缺失、CDK4扩增和第14号染色体缺失等分子病理学特征的患者生存期明显缩短（23.3个月对94.5个月，P0.001）,提示上述因素为预后不良的高危因素。二、脑胶质瘤临床诊断与治疗指南和（或）规范脑胶质瘤临床诊断与治疗指南制定的活跃期开始于胶质母细

10、胞瘤StUPP方案为临床所接受并实施。自2005年以来，全球多个国家或地区（包括美国、英国、澳大利亚、加拿大、中国等10余个国家或地区）首次颁布了脑胶质瘤诊断与治疗指南，这些指南的制定主要依托活跃的学术组织或专注胶质瘤领域的专家群体。在指南的制定过程中贡献较大的学术组织主要包括欧洲神经肿瘤学协会（EANO）欧洲临床肿瘤学会（ESM0）、NCCN.美国神经外科联盟（AANS）/神经外科医师大会（CNS）等，指南系列颁布且更新较快。其中，NCCN指南中关于中枢神经系统肿瘤的诊断与治疗部分，每年更新23次，获得全球临床医师的普遍认可和遵循。2009年的中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识（简化版

11、）是我国首个脑胶质瘤诊断与治疗共识，在复旦大学附属华山医院周良辅院士的领导下，主要依托中华医学会神经外科学分会神经肿瘤学组。该共识基于2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类第四版中胶质瘤分级分类标准，首次在胶质母细胞瘤的治疗中强烈推荐放射治疗联合替莫唾胺同步化疗以及替莫噗胺序贯化疗方案。2011年，依然在周良辅院士的领导下，该共识启动更新，增强循证医学证据，更名为中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南（2012）o该指南主要增加了毛细胞型星形细胞瘤、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（DNT）、节细胞瘤和节细胞胶质瘤等疾病。由于髓母细胞瘤和幕上原始神经外胚层肿瘤（PNET）从组织学分类角度并不属于胶质瘤，

12、但是作为高级别神经上皮肿瘤，其诊断与治疗亟待规范，故也包括在更新的指南中。最新版的中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南（2015）发表于2016年，在手术处理中，更新了功能定位和神经功能保护技术，在分子诊断方面呼应了整合诊断的分子学标志物，制定了更为清晰的多学科诊疗模式，并强调“以患者为中心”的诊断与治疗理念。面对脑胶质瘤是人类难治性肿瘤这一现实，越来越多的医学专业开始关注并参与到脑胶质瘤的诊断与治疗中来，在临床交流中相长共进。脑胶质瘤手术在多模态影像学技术的应用、皮质及皮质下功能定位、术中唤醒等方面对神经外科医师提出了更高的专业要求；放射治疗方面，不仅在专科医院出现神经肿瘤放疗科医师，而且在

13、综合性医院也出现了专业方向明确的从事放射治疗的医师；有些医院甚至还配备了专业的神经肿瘤化疗医师；康复医学参与脑胶质瘤患者的神经功能康复。在脑胶质瘤诊断与治疗成为较活跃的临床医学领域这一背景下，催生出由不同专业学术团体和（或）专家群体制定的具有专业特色的脑胶质瘤诊断与治疗指南或共识：中国脑胶质瘤协作组（CGCG）编写的唤醒状态下切除脑功能区胶质瘤手术技术指南2014版和2018版、成人幕上低级别胶质瘤的手术治疗指南、中国脑胶质瘤分子诊疗指南、“CGCGclinicalpracticeguidelinesforthemanagementofadultdiffusegliomas,中华医学会神经外科

14、学分会神经肿瘤学组编写的脑干胶质瘤综合诊疗中国专家共识，中华医学会放射肿瘤治疗学分会编写的胶质瘤放疗中国专家共识（2017），中国医师协会脑胶质瘤专业委员会编写的中国中枢神经系统胶质瘤免疫和靶向治疗专家共识、胶质瘤多学科诊治（MDT）中国专家共识。最新的指南是中国医师协会脑胶质瘤专业委员会和中国抗癫痫协会共同制定的Clinicalpracticeguidelinesforthediagnosisandtreatmentofadultdiffuseglioma-relatedepilepsy,如果说上述指南或共识仅是针对脑胶质瘤诊断与治疗的专业建议，并非法规意义上的质量标准及医疗规范，而国家卫生

15、健康委员会主持制定并颁布的脑胶质瘤诊疗规范（2018年版）则是以国家行政命令形式要求各地各级卫生健康委员会遵照执行的。作为2018年12月在国家卫生健康委员会官方网站公布的18项肿瘤诊断与治疗规范之一，该项规范主要涉及星形细胞、少突胶质细胞和室管膜细胞来源的高、低级别胶质瘤的诊断与治疗，分为概述、影像学诊断、神经病理学与分子病理学诊断、治疗、多学科诊疗模式共五部分内容，该规范必将对提高我国脑胶质瘤的诊断与治疗能力和规范化程度、配合抗肿瘤药物供应保障，以及调整相关政策、保障医疗质量与安全、推进诊断与治疗新技术的应用发挥重要的作用。归纳起来，我国脑胶质瘤诊断与治疗指南或规范制定过程中的里程碑事件包

16、括：（1）周良辅院士主导的中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南的发布及3版更新。（2）以首都医科大学附属北京天坛医院江涛教授为首的中国脑胶质瘤协作组首次在英文期刊发表的“CGCGclinicalpracticeguidelinesforthemanagementofadultdiffusegliomas,将中国指南推向世界。（3）国家卫生健康委员会首次将脑胶质瘤诊疗规范（2018年版）纳入国家肿瘤诊断与治疗规范系列。（4）中国医师协会脑胶质瘤专业委员会和中国抗癫痫协会合作制定的“Clinicalpracticeguidelinesfordiagnosisandtreatmentofdiffuseglioma-relatedepilepsy”，成为全球首个胶质瘤相关癫的诊断与治疗指南。尽管成绩卓著，但是必须冷静地看到我们在指南或规范制定中存在的不足和下一步努力方向，诸如，指南所采纳的来自我国的循证医学研究存在证据级别偏低、数量偏少的问题；具有原创意义的