ATE 评分对心房颤动消融术前预测心房内无血栓的诊断准确性（房颤患者左房血栓发生率为零术前TEE可以取消吗）.docx

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1、心房颤动(atrialfibri11ation,AF)是最常见的心律失常，与死亡率和发病率的增加有关，尤其是血栓栓塞并发症。心房血栓通常位于左心耳，是房颤导管消融的禁忌症。经食管超声心动图(transesophagealechocardiography,TEE)目前仍然是诊断左心房血栓的金标准。CHADS2和CHA2DS2VASc评分被广泛应用于评估非瓣膜性房颤患者发生缺血性中风的风险(即评估是否需要抗凝治疗)。在先前在一项对2944名房颤导管消融住院患者的初步研究中，研究人员开发了心房血栓排除(atrialthrombusexclusion,ArE)评分(包括中风史、高血压、心力衰竭和D-二

2、聚体270ngmL各1分)，发现在无心力衰竭、高血压、卒中史和D-二聚体水平270ngmL(即ArE评分为0)对心房内血栓的诊断具有100%阴性预测值(negatiVepredictivevalue,NPV),从而避免了进行TEE检查。该研究针对的人群是房颤患者，然而，对于独立人群ATE评分其NPV准确性如何尚不清楚。近期，发表在JACC子刊JACCcinicalElectrophysiology上一项前瞻性研究，旨在明确ATE评分在独立人群中对心房内血栓诊断准确性。这项诊断准确性的前瞻性研究在法国和瑞士的15个电生理学中心进行。收集2018年9月至2020年11月期间，在导管消融术前常规进行

3、TEE筛查左心房血栓的电生理中心，入院接受导管消融AF(阵发性或持续性)或左房性心动过速的患者。排除标准为TEE禁忌症、在消融中心以外的其他中心进行的TEE、孕妇、产妇和哺乳期妇女、根据法院或当局命令居住在机构中的患者、心理健康严重改变的患者、未成年人、受监护的患者、无法表示同意者以及拒绝参与研究者。在导管消融前48小时内测定血浆D-二聚体水平。高血压、心力衰竭和中风史在临床检查中被定义。ATE评分是根据患者的临床病史和电子病例报告表中的D-二聚体水平自动计算。ATE评分0分为阴性结果，1分为阳性结果。参照TEE检查结果。计算ATE评分、CHADS2评分和CHA2DS2VASc评分的敏感性、特

4、异性、阳性预测值、阴性预测值和95%CIo因为女性数据的相关性在CHA2DS2VASc评分中有争议，所以进一步的分析忽略了女性数据即修正的CHA2DS2VASco考虑到心房血栓形成率较低，这项研究需要大量参与者才能对诊断效果做出可靠的估计。要检测出两个阴性预测值之间0.5%的偏差(二项式检验),需要2,000名患者才能达到70%的检验效能，2,400名患者才能达到80%的检验效能，3,000名患者才能达到90%的检验效能。由于这项多中心研究的入选人数较多，而且对参与研究的中心而言较为简单，最终选择了3000名患者的样本量。(Centrallllustration)CENTRALILLUSTRA

5、TIONDecisionAlgorithmforThrombusDiagnosisBeforeCatheterAbUtionValvularAFormechanicalvalveprosthesisTEECatheter ablationInjtimthouUndkwCJthrtefJbUtionof皿3ftbrfthtm(AnorWt4trUIUchyurdUVMthOUt“KvUrAFormtunMl心replement.theMrUIthrombuexduuon(ATf)scoreCalaJuled.MCnngrautcrthjO.tfimcoplwgeMCChoGNd09TJPhy(T

6、tE)oranotherttneededtoexdudethePfeMnCrOfatrotxsbHocrMMo.AnATtorOtO.SdiQrtJngawrylowmkotfHrultrofnbuKanjcgunwmforMidbngpfec*r*twTEEmcnuiuionwiththem主要结果:1.在3099名有ATE评分的入选患者中，有27名因为没有进行TEE被纳入最终分析。其中阵发性房颤（53.3%）、持续性房颤（36.7%）和左心房心动过速（10.0%）,CHADS2和CHA2DS2VASc的平均评分分别为0.90.9和1.81.4o在手术前或手术开始时进行的TEE检测到29名患

7、者出现心房血栓（发生率0.94%；95%CI:0.63-1.35)0MiwngdMrnei CXdimerlevel(n57),Heartfa2) Hypefterwon(n1) StrokCorTlAgl)PMca(swithanATEscoreN3.099A tMv W - W HK M v *wv . ig Nw .” . . , 2 mb 011) v* * 0 * W*aataa*4*v (* * ) am * *vw*to mm*m Ar AM v* 0 m *wwnl t2.R0C曲线显示了5个级别ATE评分对有或无心房内血栓患者进行分类的诊断能力，其曲线下面积为0.74(95%

8、CI:0.64-0.83)o阳性和阴性预测值之间的最佳平衡以1的临界值实现。然而，获得最高阴性预测值的最佳临界值是ATE评分为0。当将ArE评分为0视为阴性结果时，阴性预测值为99.8%(95%C1:99.1%-99.9%)o在ATE评分为0的患者中，TEE上观察到2个血栓(0.24%)o3.2例假阴性的临床特征：患者女，70岁，植入人工生物二尖瓣，左房心动过速，完全性左束支传导阻滞，LVEF45%,NYHAll级劳力性呼吸困难，但未描述充血性心力衰竭发作。接受了华法林治疗，国际标准化比值(INR)在治疗范围内。TEE显示左附件血栓，由计算机断层扫描证实。D-二聚体水平低于270ngmLo消融

9、手术取消，接下来一年进行的三次心脏扫描显示持续血栓。另一位患者是一名60岁男性在2012年接受了迷宫手术的机械主动脉瓣置换术，并在2013年接受了持续性房颤的射频手术。因非典型心房扑动导管消融术住院。患者华法林治疗当中(INR3-4),D-二聚体水平低于270ngmLoTEE显示左附件有轻微活动的血栓。在间隔9个月两次心脏计算机断层扫描证实了慢性钙化血栓的存在。4.有性别或无性别的CHA2DS2VASc评分和CHADS2评分在预测患者心房血栓风险方面的表现，相应的受试者操作特征曲线下的面积分别为0.73、0.73和0.78,其相应的阴性预测值分别为99.6%(95%C1:98.6%-99.9%

10、)、99.6%(95%CI:98.9%-99.9%)和99.7%(95%CI:99.2%-99.9%)oTABLE2Sensitivity.Specificity.PPV.andNPVoftheATEScore.CHA2DS2VAScScoreWithorWithoutSex.andtheCHADS2ScoreinPredictingthePresenceofThrombusModifiedATECHA2DS2VAScCHA2DS2VAScCHADS2%95%95%a%95%a%95%ClSensitivity93.176.7-99.089.772.6-97.890.072.6-97.886.

11、568.3-96.1Specificity26.825.2-28.419.918.4-21.325.023.5-26.642.240.4-44PPV1.20.8-1.71.00.7-1.51.10.7-1.71.40.9-2.1NPV99.899.1-99.999.698.6-99.999.698.9-99.999.799.2-99.9ATEatria(thrombusexclusion；NPVnegativepredictivevalue；PPVpositivepredictivevalue.结论：对于因房颤或左房心动过速进行导管消融住院的患者，ATE评分(包括中风史、高血压、心力衰竭和D-

12、二聚体270ngmL各1分）为O分时可考虑不进行术前经食管超声心动图来排除心房血栓。评述：ATE评分是一个简单的评分，结合了常见的临床数据和常规使用的血液生物检测方法，用于在房颤或左房心动过速导管消融术前排除心房内血栓的诊断。其目的是确定心房血栓风险极低的人群，避免进行TEE,从而降低医疗成本,简化住院治疗。虽然ATE评分的对心房血栓的阴性预测值很高，然而，仍然存在假阴性的情况。本研究中对两名假阴性患者的随访中，在连续的检查中都出现了慢性心房血栓，尚不清楚目前其栓塞能力如何相比较新鲜血栓。值得注意的是,这两名患者都有人工瓣膜置换术史，这可能表明在这一人群中使用ATE评分存在局限性。考虑到存在有

13、些症状较少患者心衰诊断被低估的风险，因此在左室射血分数降低时需慎用ATE评分。此外，本研究中ATE评分中选择的D-二聚体值临界值为270ngmLo由于不同的检测方法，D-二聚体的测量结果存在一定的变异性，从而影响研究结果的有效性，在一定程度上限制了该研究结论的意义。参考文献：MilhemA,AnselmeF,DaCostaA,etal.ATEscoreDiagnosticAccuracyfbrPredictingtheAbsenceofIntra-AtrialThrombiBeforeAFAblationJAccciinElectrophysiol.2023;9（12）:2550-2557.6

14、186例房颤患者左房血栓发生率为零术前TEE可以取消了吗对于房颤导管消融，经食道超声心动（TEE）几乎是必备的项目，术前排除左心房和左心耳的血栓，避免术中血栓脱落造成脑卒中，既安全又放心。抗凝是房颤的基础治疗之一，其目的也在于预防血栓的形成。如果患者导管消融术前没停过抗凝药，TEE检查可以取消吗？房颤导管消融的标配一一经食道超声心动对于房颤导管消融，经食道超声心动检查是术前评估必需完善的项目，与经胸心脏超声（TTE）相比，TEE可以更清晰地呈现左心房和左心耳的形态，明确是否存在血栓。图ITEE示意图国内外各大指南/专家共识对房颤导管消融术前进行TEE评估均有明确的推荐。我国颁布的心房颤动：目前

15、的认识和治疗建议（2018）指出：消融当天或前1天常规行TEE检查，排查左心房血栓。如有心房血栓证据，须规范抗凝至少3个月，证实血栓消失后再行消融治疗。2017年由美、欧、亚多个学会.合制定的2017HRSEHRAECAS/APHRS/SOLAECE心房颤动导管和外科消融专家共识强调TEE检查在术前评估中的作用：就诊时心律为房颤心律且已经持续抗凝3周或3周以上的患者术前应进行TEE检查；就诊时心律为窦性心律且未接受抗凝治疗的患者术前应进行TEE检查。同时该专家共识还强调，对于无法耐受TEE的患者，心腔内超声（ICE）可以作为排除左房血栓的另一种选择。表1专家共识强调TEE在房颤导管消融术前评估中的作用ReconvnendMionCuMLOCMcrencrsRrraManonForpcencsundergongAFCJtheterabhtonwhohmbeentherapeut*cjlyJnuC(MSUbtedwithwjrfarmordbt-IAmStun.PCrf(XmMKeo(theabUtonprocedurewithoutntnwpr*onofW