病案质控数据分析(附各科病历书写重点).docx
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1、病案质控数据分析(附各科病历书写重点)一、病案首页本部分将结合2021年国家医疗服务与质量安全报告内容为老师们带来国家级质量控制中心关键质控指标一病案管理专业相关指标分析。2020年,经核查,共有6856家医疗机构的数据纳入分析,较去年增加1417家,环比增长约26.05%;其中综合医院5065家,较去年增加986家;专科医院及妇幼保健院1791家,较去年增加431家。1、病案管理质控指标病案是记录医疗行为的载体,是医疗机构医疗质量安全管理水平、技术能力、规章制度落实情况的具体体现,是医疗质量管理数据信息的主要来源,是各临床专业开展质控工作的基础。2021年1月21日,国家卫生健康委办公厅关于
2、印发病案管理质量控制指标(2021年版)的通知,首次修订了病案管理质量控制指标。质控范围电子病历全程(住院+门诊)指标数量27项人力资源1.住院病案管理人员月均负担出院患者病历数2.门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数配置指标3.病案编码人员月均负担出院患者病历数病历书写4.入院记录24小时内完成率5.手术记录24小时内完成率时效性指标6.出院记录24小时内完成率7.病案首页24小时内完成率重大检查记录符合率8.CT/MRI检查记录符合率9.病理检查记录符合率10.细菌培养检查记录符合率诊疗行为记录符合率11.抗菌药物使用记录符合率12.恶性肿瘤化学治疗记录符合率13.恶性肿瘤放射治疗记录符
3、合率14.手术相关记录完整率15.植入物相关记录符合率16.临床用血相关记录符合率17.医师查房记录完整率18.思者抢救记录及时完成率病历归档质量指标19.出院患者病历2日归档率20.出院患者病历归档完整率21.主要诊断填写正确率22.主要诊断编码正确率23.主要手术填写正确率24.主要手术编码正确率25.不合理复制病历发生率26.知情同意书规范签署率27.甲级病历率(内容整理自病案管理质量控制指标(2021年版)的通知)报告针对病案管理质量控制指标(2021年版)的通知相关数据指标进行了分析。2、出院患者病历,2个工作日内归档率定义:单位时间内,2个工作日内完成归档的出院患者病历数占同期出院
4、患者病历总数的比例。计算公式:出院患者病历2日归档率二2个工作U内完成归档的出院患者病历数XlO0同期出院患者病历总数结果数据:对纳入分析的医疗机构出院患者纸质病历和电子病历2个工作日内归档率进行整理,结果发现,纸质病历2个工作日内归档率为42.89%,比2019年(24.54%)提高18.35个百分点,其中综合医院归档率为43.30%,专科医院的归档率为39.67%;电子病历2个工作日内归档率为46.41%,比2019年(27.35%)提高19.06个百分点,其中综合医院归档率为46.83%,专科医院的归档率为43.20%。委属委管医院纸质病历和电子病历2个工作日内归档率均高于其他类型的医院
5、(图2-2-34-1、图2-2-34-2)。求锌勿工长HeHz注:委属委管医院33家.其中你合医院20家.专科医院13家.下同;三级公立综合医院、三级公立专科医院数据包括委属委管医院.下同。图22341各类医疗机构出院患者病历2个工作日内归档率侬硝历_e_电子露历50.00-4000-1000-20.00-OH1112018年2019年2020年图2234220182020年医疗机构出院患者病历2个工作日内归档率变化情况3、病案管理质控指标监测结果共2537家医疗机构从病历书写时效性、重大检查记录符合率、诊疗行为记录符合率、病历归档质量4个方面自查,填报了2020年度病案管理质量检查结果(表2
6、-2-34-1表2-2-34-3)。表2Y-341IttiW病历书写时效性指标医院类别入院记录24小时内完成率(%)手术记录24小时内完成率%出院记录24小时内完成聿(%)病家首页24小时内完成率(%)委科委管83.9482288X6360.95三线公立综合93.8691.7991.057.34二锻公立烧合92.9392.3291.7483.76三线民营珠合97.1386.2787.198S.23二级艮营锦合94.1794.0292.409037三嫌公立专科96.9695.0894.4188.19二级公立专科95JO96.6493.589.01衰2-2-34-2IiUM重大检查记录符合率和部分
7、病历归档质指标医院变别CT/MRI检查记录符合率(,)病理检杏记录符合率(,)嫡面培养桧查记录符合率(%)不合理且制瘩历发生率(%)知情阂意书理范签否率(心)甲级病历率(%)委属委管70.7296.6496.717.7997.7795.12三级公立保合96.0295.3995318.7292.9396.06二IR公立综合95.7285.2690.09&219R.7894.56三锻民皆毋合98.899730993153999.7093.22二IR民营球合972687.1087.608.9098.6194.41三级公立专科98.6395.1498.1053598.4497.88二级公立专科9938
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