尿管意外脱出护理不良事件案例分析.docx

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1、尿管意外脱出护理不良事件案例分析案例回顾1.患者一般情况：患者，女性，73岁。诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重，因咳嗽、咳痰四十年，加重两天由急诊轮椅推入呼吸内科。患者入院时神志清、精神差，活动能力较差。医嘱：一级护理，低盐低脂饮食。患者于入院第二日凌晨主诉右下腹剧烈疼痛，立即报告医生，医生查体后嘱给予导尿，放置尿管过程顺利，但水囊注水时严重受阻，值班护士只能用带针头的注射器经尿管与水囊交叉（“Y”型管口）处穿刺注水约IonI1,轻轻提拉尿管在位，固定良好。告知患者和家属尽量减少床下活动，翻身、活动时注意避免牵拉尿管等注意事项。2 .事件发生经过：患者留置尿管后，腹痛症状未缓解，患者疼痛、烦躁，

2、并多次下床想自行排尿，护士多次巡视并告知患者和家属注意避免牵拉尿管，并告知患者尿液经尿管引流至尿袋300InI。患者在医生陪同下前往超声科行泌尿系统超声检查，检查结果示：输尿管结石。安返病房后遵医嘱给予患者盐酸消旋山蔗若碱IOnIg肌内注射，回病房后患者仍烦躁、频繁下床使用坐便器。护士多次叮嘱患者和家属注意防止尿管脱出，15分钟后当护士再次查看患者时发现尿管已经脱出，即刻报告医生。医生床旁查看患者，尿道无损伤、无红肿等症状，生命体征平稳,患者能自行排尿，腹痛症状较前有所好转，遵医嘱继续观察患者病情变化。3 .本案例原因分析患者疼痛明显、躁动不安，对导尿管脱出的风险认知不足。患者因病情需要外出检

3、查，在外出检查过程中可能会牵拉尿管导致其脱出。(3)尿管材质存在问题，水囊注水处为封闭状态，导致水囊注水受阻，不能按常规正常注水固定尿管。(4)护理人员操作流程有待改进(放置尿管前应先检查其完好性)。(5)护理人员对水囊注水受阻的处理方法欠妥(针头注水应选择注水囊处注入，而不是经“Y”型管口注水)。(6)护理人员对患者及其家属宣教不到位，缺乏针对性。(7)护理人员虽有风险防范意识，但经验不足，对高危患者评估不全面，措施落实不到位。应急处理流程患者尿管脱出f护士立即查看患者生命体征一通知医生一与医生共同查看尿道有无损伤f密切观察患者自行排尿情况f嘱患者多饮水f告知患者及家属出现不适及时呼叫f详细

4、记录护理记录单一加强巡视、观察病情一查看脱落尿管(水囊处已无水)，分析尿管脱出原因f填写上报护理不良事件报告单。原因分析临床工作中留置导尿管后气囊会注入一定量的气体或液体固定导尿管，防止导管滑脱，但是患者因治疗及护理需要，在床上主动或被动翻身活动时，留置导尿管极易受到外力牵拉而脱出；另外，因为尿管质量出现问题也可能导致其意外脱出。尿管意外脱出易造成对尿道黏膜的损伤，出现血尿，甚至造成泌尿系感染，给再次放置尿管带来困难，增加患者的痛苦。1.患者自身因素(1)年龄因素：老年人对留置尿管的重要意义认识不足，导致患者自行拔管的危险性增加。有些伴前列腺增生的老年患者，留置尿管后疼痛和不适感较强烈，加上意

5、识障碍、配合能力丧失，意外拔管的风险增大。(2)疾病因素：由异物感、不舒适、疼痛引起焦虑不安，导致患者意外拔管；夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率减慢，肺泡通气不足，二氧化碳潴留，血氧饱和度较清醒时低，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍，大部分患者在睡眠状态拔管；狂躁和澹妄的患者由于其频繁更换体位而意外拔管。(3)药物因素：由于留置导尿管后，前端的球囊对于尿道黏膜的压迫，以及尿道口被尿管持续扩张刺激，留置尿管的患者疼痛和不适感很强。患者会感觉难以忍受而加重患者的躁动和修妄，再加上医生慎重使用镇静剂，导致患者镇静效果不佳，自行拔除尿管的风险增高。2 .护理人员因素(1)护理人员对尿管脱出潜在的风险防

6、范意识不强，对脱管高风险患者缺乏全面、针对性的评估；护理人员缺乏尿管滑脱相关知识培训，对高风险患者及家属缺乏有针对性的健康宣教，导致安全防范措施不到位，导致留置尿管滑脱。(2)临床操作经验不足，在实际工作时易紧张；给气囊注水过程中不能很好地固定尿管或者注水量不足或过多；未按操作流程在放置尿管前检查用物，测试水囊有无漏液，出现异常情况处理不得当等。(3)缺乏正确评估及有效沟通，多数患者起病急，在留置管道前无法进行病情及心理的准确评估，意识模糊患者无法进行有效的健康指导，无法告知其留置尿管的必要性，无法取得患者的配合。在患者出现抵触情绪时，也无法进行有效的沟通来缓解患者的不安情绪。(4)缺乏规范的

7、导管固定方法。3 .环境因素病房光线过强或过暗，过于潮湿或过于干燥，病房人员过多，吵杂等均会引起患者的躁动不安而拔管。4 .尿管材料质量问题除患者和护理人员因素外，使用质量不合格或者过保质期的导尿管也可引起尿管滑脱；如果让患者使用了质量不合格的导尿管，会大大增加留置导尿管滑脱的概率，增加患者痛苦和医疗费用，因此，进行操作前对物品进行检查非常重要。防范措施1 .认真筛查高危脱管患者：对烦躁、存在导尿管脱出风险的患者进行护理干预，加强护理巡视，有针对性地进行健康宣教，以减少住院患者尿管意外脱出的发生率。2 .患者方面对策(1)对精神状态不佳或意识障碍的患者，应根据患者实际情况进行评估,对意识缺失或

8、精神失控的患者，要加强看护，增加巡视次数，进行护理操作时，如果患者不予配合，可以使用镇静剂或进行有效约束。(2)对于意识清醒的患者要加强心理护理干预，与患者进行有效沟通，消除患者的紧张情绪，让患者逐渐适应留置尿管所带来的不适感对于特别敏感的患者，在不影响尿管固定的情况下，可以适当减少气囊内液体，以便让患者更好地适应，同时加强看护，防止脱管。3 .护理人员改进措施(1)规范护理操作，在放置尿管前应测试气囊是否通畅、有无漏液；由于气囊型导尿管具有气囊这一特殊结构，在不同的注液量情况下，气囊形状、大小有所差异吴显和等研究发现注水量为510ml时，气囊呈不规则圆形，尿管完全偏离气囊中心，气囊不能均匀覆

9、盖膀胱颈处，与尿道内口嵌合差，导致气囊受力不均匀，在受到外力牵拉时，气囊易改变形状滑出，导致尿管脱落；当注水量为1530ml时，气囊充盈呈正圆形，尿管接近或完全位于气囊中心，使气囊能均匀覆盖膀胱颈处，与尿道内口嵌合好且受力均匀，可有效避免尿管脱落，建议注水量以15血为宜；长期留置尿管患者，按常规每月更换一次导尿管，每周更换抗反流尿袋，每日使用消毒液对尿道口进行消毒；需行膀胱冲洗的患者，操作者在行膀胱冲洗时将冲洗针头的穿刺点尽量靠近尿管接引流管处，如太接近“Y”型管口，则有可能刺破气囊注水管道，引起漏水、漏气而致尿管脱出，并且尽量使用密闭性强的器械，严格按照无菌规范操作；确保留置尿管通畅。定期检

10、查留置尿管的使用情况，对阻塞不能解除的尿管，要立即更换导尿管；对有膀胱痉挛的患者，应积极镇痛，可以采用硬膜外持续镇痛泵减少膀胱痉挛；对膀胱松弛的患者，要减少导尿间隔时间；及时清理尿袋内的尿液；如果出现本案例情况，水囊注水困难，采取注射器针头注入时，部位应选取注水囊处注入而不是在“Y”型管口处注入，导致注入的空气或水渗漏，使导尿管脱落。(2)妥善固定导管，一般情况下，将导尿管的尿袋固定在病床两侧或下方，目的是避免尿管的牵拉，但是对于意识模糊的患者来说，这种简单的固定方法并不适宜，因为患者极易将导管拉出。下面介绍两种不同的固定方法：在患者病服裤子的裆部剪一个3cm长的缝隙,并将导尿管由缝隙中穿出，

11、然后平行置于两腿之间，直接将尿袋固定在床尾，这样既能保护患者的隐私，也便于观察尿管有无脱出，还能使患者不易用手牵拉导尿管；对于意识障碍、躁动的患者，在固定尿管时，可将尿管沿左腿或右腿部内侧穿行，并将尿袋固定于一边的床沿下。尿管不能只用传统的胶布固定于一侧腿内侧，还需要使用纱布绷带或弹力绷带缠绕固定，这样可以使尿管固定的更加牢固且不易因患者的活动而发生移位脱出。(3)对护理人员组织管道脱出相关知识的培训，在提高护理技能的同时，不断地增强防范意识。对于临床经验不足的护理人员，要加强留置尿管护理操作技能的培训，同时加强对患者的巡视，定时检查尿管在位情况，发现问题及时给予处理，认真做好床旁交接班，以降低管道脱出的发生率。(4)对于留置尿管可能存在本身质量问题的对策：如果让患者使用了质量不合格的留置尿管，则会明显增加留置尿管滑脱的概率，要在操作前对留置尿管进行检查，常用方法：a.插管前要对生产日期和保质期、灭菌期进行检查，过期的坚决不予使用；b.插管前检查气囊密封性和回缩性；c.对气囊是否可以均匀膨胀进行检查。4 .其他方面改进措施保持病室适宜的温、湿度，减少人员流动，集中探视时间，并限制探视人数，确保患者有一个安静的休息环境。