临床路径的国内外发展现状分析.docx
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1、临床路径的国内外发展现状分析摘要临床路径是国内外规范医疗行为的重要质量管理工具,也是医保支付方式改革中控制医疗成本的重要手段。笔者综述了国内外临床路径的发展现状,重点总结国外的发展经验,并从制订、实施和评价层面分析我国临床路径发展中存在的不足,提出我国应建立完善临床路径的监管和激励机制,加快健全配套医疗保障制度建设,探索新的激励传导模式,以及重视患者参与在临床路径制订和实施中的作用等对策建议,以期为促进我国临床路径的高效发展提供参考。刖三临床路径作为诊疗过程标准化的质量管理工具,对提高医疗质量、控制医疗费用、降低医疗风险和推动医院精细化管理具有重要作用。国外的临床路径研究起步较早,自1985年
2、美国波士顿新英格兰医院首次开展临床路径探索后,临床路径在国际上得到广泛应用。1996年,临床路径管理首次引入我国,受到了卫生行政部门和医院管理者的高度重视目前,我国临床路径管理在路径制订、管理、实施和评价体系方面尚存在不足,仍需进一步探索完善13)。作者通过分析国内外临床路径的发展现状,并结合我国临床路径实施中存在的问题提出对策建议,以期为促进我国临床路径管理的高质量发展提供参考。一、临床路径的定义与特点2012年9月,我国卫生部颁布的医疗机构临床路径的制定与实施提出临床路径是以循证医学依据为基础,以提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用效率为目的,制定有严格工作顺序和准确时间要求的程序
3、化、标准化的诊疗计划,以达到规范医疗服务行为、减少资源浪费以及保证患者获得适宜的医疗护理服务的目标。2016年,Lawal等在CoChrane系统评价基础上总结出临床路径的4个可操作性特点,包括结构化的多学科诊疗计划;将指南或其他证据转化为本土化的诊疗规范;有具体的时间框架或基于标准的进展要求;特定人群的诊疗过程标准化。临床路径本质上是基于临床医疗管理开发的多学科的全方位管理模式,强调相关科室间的协同性、实施的时序性、有效性与实践性,其制订实施应在标准化的基础上辅以本土化特色。国内外对临床路径的探索均围绕以上内涵展开,在实施过程中不断修正、改革,呈现一个螺旋式上升的发展趋势。二.国外临床路径的
4、发展现状20世纪80年代中期,美国政府为了遏制医疗费用不断上涨的趋势,创立了以疾病诊断相关分组(diagnosisrelatedgroups,DRG)为基础的预付费制度,这种付费制度催生了医院在保障医疗质量的同时主动控制成本的动力,对医院的成本控制和效率改进提出了更高要求,促使公立医院寻求更好的管理方式。为应对付费制度改革,新英格兰医疗中心于1985年率先运用临床路径,将患者由住院到出院视为一个工作流程,通过监控流程对治疗方案进行持续修正,结果发现这种方式可缩短住院天数和节约护理费用,实现预期治疗效果L7。随着世界各国医疗体制的不断改革,新加坡、澳大利亚、苏格兰、英国、比利时以及德国相继引入临
5、床路径管理并结合国情在应用中不断更新与完善I5早在2007年,美国已有80%以上的医疗机构实施了临床路径管理。NoehammerE等在德国、奥地利和瑞士的调查中发现,临床路径的实施能节省医疗成本,提升患者安全质量水平及工作人员满意度等。(一)成熟的制度环境是临床路径发展的有效保证。美国在2010年签署的平价医疗法案中规定所有医疗机构必须实施临床路径,以提高医疗服务质量和效率,同时规定联邦政府应向医疗机构提供相应技术和财政支持帮助医疗机构开展临床路径I卬。此举从立法上保障了临床路径的合法性和必要性,解决了医疗机构和医护人员在实施临床路径时的后顾之忧,大大提高了临床路径的覆盖率,为临床路径的快速推
6、广提供了法律保障。(二)医保支付方式预付制改革是临床路径发挥价值的前置因素。美国自1983年引入DRG支付制度,临床路径逐渐成为应对DRG改革行之有效的管理工具,并在DRG驱动下快速发展美国DRG系统经历多次变革,引入了新技术附加支付和异常值支付等支付机制)。为了在节约成本的基础上保障质量安全,医疗机构开始选择让更多危重症患者进入临床路径管理,这为提高临床路径入径转口促进临床路径更新提供了支持。(三)学术机构的参与是规范化制订临床路径的专业保障。欧洲路径协会定期对欧洲各国实施临床路径情况进行调杳,并通过循证医学评估临床实践指南在临床路径中的运用情况,了解指南中所涉及的治疗方法在临床路径实施中的
7、成本效益,据此不断反馈修订临床路径,这些对欧洲临床路径的规范发展起到了引领作用门3美国临床肿瘤协会在2015年成立了专门的临床路径工作组,并于2017年发布了高质量临床路径标准,创建了基于开发、实施和使用以及分析评估临床路径的统一标准,为推进高质量的肿瘤临床路径实施发挥了巨大作用。由该协会发布的肿瘤学临床路径发展指导原则对美国的日evanceHealth.AIMSpecialtyHealth和国家综合癌症网络等机构的临床路径制订和实施产生了重要影响Io(四)医护人员的积极参与是临床路径获得认可和落地的前提条件。医护人员作为临床路径实施的核心成员,他们的参与和投入确保了路径的科学性、可行性和执行
8、力,有效的激励措施和唤醒其主人翁意识对临床路径的执行有重要作用。如,美国护士认证中心提出卓越路径计划,建立了以6项循证实践为标准的路径框架,通过临床路径管理认证等级考核、设立临床路径最佳实践奖项等措施,提高了护士发言权和参与度,而后掀起美国医疗护理改革热潮。此举有效改善了患者的护理质量、满意度及安全性,并极大提高了护士在临床护理和路径实施中的地位,促进了临床路径的有效实施加。(五)患者参与是临床路径保持生命力的重要支撑。当患者积极参与决策、提出疑问并分享关键信息时,医护人员可以更好地了解患者的需求和期望,从而调整和优化个性化的临床路径方案。国外在临床路径的实施反馈中对此高度重视,如斯坦福医学中
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