神经内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告（高血压脑出血诊治病例）.docx

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1、神经内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*202*年*月*曰神经内科高血压脑出血诊治病例分析专题报告【一般资料】男，50岁，工人。【主诉】高血压1年，意识丧失4小时。【现病史】患者高血压1年，最高160/1IOmmHg,未服药控制。今晨5点起患者无明显诱因出现意识障碍、昏睡、呕吐胃内容物，无发热、呕血。患者至我院急诊就诊，查体双侧瞳孔等大等圆，直径2mm,直接间接对光反射灵敏,GCS评分E2V3M5。血压200/1IOmmHg,心律92次/分。行CT检查提示：右侧丘脑区出血并进入脑室。急诊诊断“脑室内出血、急性脑积水”。遂收入院治疗。【既

2、往史】既往高血压病病史7年，血压高时达170-180100mmHg,口服“卡托普利片”治疗；无冠心病、糖尿病病史，无肝炎结核等传染病史，无外伤输血手手术史，无药物及食物过敏史。【查体】体温：36.8。C心律：66次/分呼吸：18次/分血压198/118mmHg全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。昏睡状态，可说出个别单词。不能遵嘱完成动作，对疼痛有定位。GCS评分：E2V3M5o双侧瞳孔等大等圆，直径2mm,直接间接对光反射灵敏。腱反射可引出，病理征未引出。【辅助检查】CT检查提示：右侧丘脑区出血并进入脑室。【初步诊断】脑室内出血、急性脑积水。【鉴别诊断】脑栓塞：起病急骤，居

3、灶性体征在数移至数分钟达到高峰，常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心肌梗塞、业急性细菌性心内膜炎，以及合并心房纤频等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗寒，导致脑水肿及颜内压增高，常伴痫性发作。【诊疗经过】在全麻下行右侧侧脑室穿刺置管外引流术，手术顺利。留置右侧侧脑室外引流管1根。术后予补液、胃肠营养、抗生素控制感染等治疗，目前患者恢复情况可，复查CT血肿吸收满意。【临床诊断】脑室内出血、急性脑积水。【病例分析】高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死。因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。其中豆纹动脉破裂最为多见，其他依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。因此控制高血压是十分必要的，需要加大相关宣教。