某医院手术室工作制度、安全管理应急预案及措施.docx

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1、成都沙河堡医院手术室工作制度、安全管理管控应急预案及措施第一章手术室工作制度(4)一、手术室工作制度(4)二、手术室参观制度(4)三、手术室消毒隔离制度(5)四、手术物品清点制度(6)五、手术病人查对制度(8)六、手术中安全用药制度(10)七、手术输血查对制度(12)八、手术室安全管理管控制度(14)九、手术安全核查制度(15)十、手术室交接班制度(16)十一、手术室接送患者制度(17)十二、手术病人术前访视制度(19)十三、手术标本管理管控制度(20)十四、手术器械(包括植入物)管理管控制度(21)十五、特殊感染手术管理管控制度(21)十六、手术室护士准入制度(26)十七、手术室医疗废物运送

2、工作指引(28)十八、术后器械处理工作流程(29)十九、护士工作职责及工作指引(29)第二章手术室安全管理管控应急预案及措施(33)第一节应急预案(33)一、手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案及程序(33)二、大面积创伤出血性休克患者的应急预案(33)三、手术中病人休克应急预案(34)四、手术室高频电刀灼伤的防范、处理预案(34)五、物品清点误差应急预案(34)六、发生输血反应时的应急预案及程序(35)七、发生输液反应时的应急预案及程序(35)八、医护人员发生锐器损伤的应急预案及程序(36)九、手术室发生意外伤害事件应急预案及程序(37)十、接送病人途中出现意外应急预案(38)十一、突然停水应

3、急预案(38)十二、手术中突然停电的应急预案及程序(39)十三、泛水应急预案(40)十五、地震应急预案(41)十六、手术室应对传染病或特殊感染手术的应急预案(43)第二节安全管理管控措施(44)一、接送病人的安全管理管控措施(44)(46)三、物品清点的安全管理管控措施(47)(一)确保清点物品数目的准确(47)(二)防止器械纱布等遗留体腔(48)四、电刀使用的安全管理管控措施(49)(一)病人的保护(49)(二)正确使用负极板(49)(三)正确使用电刀手柄(50)(四)设备的使用及保养(51)第一章手术室工作制度一、手术室工作制度1、手术室工作人员，必须严格遵守无菌操作原则。进手术室时必须更

4、换手术室的鞋帽，隔离衣及口罩，并保持室内肃静和整洁。2、手术室的药品、器材、敷料，均应由专人负责保管，放在固定位置。手术室器材一般不得外借，如外借时需经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒应有专人专柜保管。3、无菌手术与有菌手术分室进行，如无条件,先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点器材，敷料等数，术后应及时做好整理工作。4、负责保存和送检手术采集的标本。5、手术室应每周卫生大清扫一次。每月做微生物监测一次。6、手术室对施行手术的病人应详细登记，接月统计上报。7、手术通知单需术前一天交手术室，以便准备，急诊手术通知需主治医师或值班医师签字。二、手术室参观制度1、凡参观手术者，院外

5、者需经医务科许可进行登记。院内医生、护士因工作和学习需要参观手术者需先和手术室联系，经同意后方可进入。手术通知单上注明参观人数。2、参观者戴好口罩、帽子，更换手术室拖鞋并穿参观衣，并严格遵守手术室各项规章制度。3、参观者应严格遵守无菌原则。站在指定地点，不得站距手术台太近，不得任意游走及出入。4、每室参观人数不宜过多,各手术室可根据面积大小指定容纳人数。5、保持室内清洁、安静，参观结束后，所有用物归原。三、手术室消毒隔离制度1、手术室布局合理，严格划分限制区、半限制区、非限制区，各区域标志明确。2、手术室工作人员着手术室洗手衣不得出手术室，外出更换工作服，着工作服不得进入半限制区、限制区。3、

6、无菌物品需写明灭菌日期，物品名称、打包人姓名，有灭菌指示胶带，灭菌有效期为7天，专柜存放（无菌物品存放离地面20cm,离墙壁5cm离天花板50cm）o4、凡一次性使用无菌物品要专柜存放，每日早交班后检查有效期。5、手术室器材和物品应一人一用一灭菌，采用高压蒸汽灭菌。备用缝针、纱布、洗手毛巾等采用小包装压力蒸汽灭菌。6、无菌干空镜使用一人一用一消毒，每4小时更换一次，无菌辅料使用后注明开启时间，开启后使用不超过24小时无菌溶液开启后使用不超过24小时，并注明开启时间及签名。7、麻醉用具一人一用一消毒或一更换，如：喉镜用后先用清水冲洗然后用75%的酒精擦拭消毒备用；氧气面罩一人一用一更换。8、手术

7、间的消毒：物表与地面每日早晨用500mgL含氯消毒液湿扫手术间的空气：主要采用吸附式静电除菌器，早晨手术开始前消毒2小时。全天工作结束后，空气、物表及地面按早晨的消毒法进行消毒。办公区的空气采用紫外线消毒，有消毒时间累计及强度监测，累计时间超过IOoO小时要更换，每半年紫外线强度监测一次，强度低于70uwcm2更换灯管。9、严格控制手术室参观人数，每一手术间应根据面积大小制定参观人数。（根据本院的情况每各手术间参观人员不超2人）10、洗手毛刷一人一用一灭菌，用后及时浸泡消毒，高压灭菌。11、感染手术、隔离病人，手术通知单上应注明情况，严格隔离管理管控。术后器械去污后用双层包布包好放入专用感染性

8、垃圾袋内并详细注明时间、地点及感染性质，放入密闭专用感染器械箱内，由供应室回收处理。手术间的物品用2000mgL含氯消毒液擦拭物表、台面及地面，擦拭后进行空气消毒。12、手术后产生的医疗废物按要求做好分类，按规定处置。并做好医疗废物的交接登记。13、接送病人的平车每日用500mgL含氯消毒液擦拭消毒，车轮每次使用后清洁，车上物品每次用后更换保持清洁。14、手术室每周进行术间及办公区域大扫除一次。每周五进行手术室专用拖鞋的清洁及用500mgL含氯消毒液浸泡30分钟，冲洗、晒干备用。15、每月环境卫生学监测一次，并认真做好监测记录。四、手术物品清点制度1、手术开始前的登记（1）洗手护士整理器械桌时

9、，按次序清点器械、缝针、纱布、纱垫。（2）清点时洗手护士与巡回护士共同清点，在登记本上清点1项登记1项。（3）清点全部完毕，洗手护士核对登记数字准确后开始手术2、术中管理管控（1）手术开始时，不管是否须清点数字的手术，均要把地盆及手术间的纱布、棉球、纱垫一类的清点物品清理干净，收出手术间。（2）手术台上已清点的纱布、纱垫一律不得剪开使用。（3）台上用过的纱球、棉片、小敷料等应放于台上，不得投人地盆内。（4）术中送冷冻切片病理检查用纱布，交巡回护士处理，并当即登记。（5）手术开始未清点数字，术中因各种原因扩大手术范围者，要及时清点物品，并按规定清点、核对、登记。（6）凡术中增加清点范围内的物品，

10、必须由巡回护士给予增加并由洗手、巡回护士共同清点，登记后洗手护士要核对所登数字。(7)术中纱布要按5块或10块计数拿到托盘上。(8)术中用过的纱布放在碗内，按5块计数，投至盆内。(9)洗手护士要提醒医生共同记住伤口内放置的纱布、纱垫的数目。(10)洗手和巡回护士在手术的始终，均要注意观察手术间的情况，防止清点物品的流动，以保证数字清点的准确性。(11)注意监督医生不能向地下丢纱布、纱垫等，已丢下的巡回护士要及时收起。(12)术中用纱布较多时(一般30块以上)，巡回护士要及时清点，按10块1束整理好。(13)手术用的缝针用后要及时别在针板上，不得放在他处，断针要保存完整。3、关闭体腔前的清点(1

11、)清点时主刀、洗手、巡回护士同时清点，清点1项巡回护士登记1项器械、缝针等，最后清点纱布、纱垫。(2)清点台下物品时，洗手护士必须与巡回护士同时清点。先清点台上，后台下次序(3)清点完毕，巡回护士与洗手护士核对登记数字，并记录清点时间。对数后告知医生，方可关闭伤口。(4)清点数字不对时，不得关闭伤口。如确实找不到，要向上级汇报，决定处理合适的方案。五、手术病人查对制度1、手术室护士接病人时，与病区责任护士共同查对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、手腕带、诊断、手术名称、手术部位（左右）及其标志物、术前用药、输血前八项结果（乙肝五项，HlV、HCV、梅毒）药物过敏试验与手术通知单是否相符，手

12、术所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。2、手术洗手护士检查手术器械、物品是否齐备，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。巡回护士查看病人体位摆放是否正确、合理，尽可能暴露术野和防止坠床和压疮。3、手术室巡回护士与麻醉医生手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、手腕带、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告。4、洗手护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，器械是否齐备。凡进入体腔或深部组织手术时，手术前和术毕缝合前，洗手护土与巡回护士共同核对手术包内器械、敷料、缝针的数目，核对无误后，方可通知手术医生关闭切口，严防异物遗留。并

13、记录在手术护理记录单上。5、手术留取的标本，妥善保管，洗手护士与手术者核对后交于巡回护士，填写标本登记本，交于病理科。【手术病人查对工作指引】六、手术中安全用药制度1、手术中用药时需由麻醉医生和巡回护士共同核对后，方可使用2、手术中注射、输液时做好查对。注射、输液处置前查，处置中查、处置后查。对姓名、药名、剂量、浓度、用法、有效期。3、用药前检查药品质量，安甑、注射液瓶有无裂痕，密封铝盖有无松动，药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符要求或标签不清者，不得使用。4、抢救病人时医师下达的口头医嘱，执行护士须大声重复一遍，然后执行，安甑留于抢救后再次核对。5、易过敏的药物，给药前询问过

14、敏史，使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理管控规定,使用时要经双人反复核对，使用后空安交甑于麻醉医生保管。给多种药物时，要注意配伍禁忌。6、用药后密切观察病人情况。【手术中安全用药工作指引】按规定使用毒、麻、精神药物空安交甑交于专人处理密切观察病人用药后的情况七、手术输血31、由巡回护:O-d以、央1么八iu!l袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及血袋外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。2、输血时必须最好查对1）输血前，须由巡回护士和麻醉医生共同核对交叉配血单上病人的床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供

15、血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符。2）输血前用物查对，检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿震荡，勿加温，勿防入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长3）输血时由巡回护士和麻醉医生再次核对病人基本情况。4）输血前、后用静脉输注生理盐水冲洗输血管道、连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉输注生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋，输血期间，密切巡视病人有无输血反应。5）输血后，再次核对，病人姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，血袋至少保存一天。【手术输血查对工作指引】输血后，再次核对病人基本情况和血袋标签上的基本情况，核对无误后签名，用后血袋保留一天第二章手术室安全管理管控制度一、手术室安全管理管控制度1