最新中国多发性硬化规范化诊疗MS指南.docx

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1、最新中国多发性硬化规范化诊疗MS指南新年伊始，万象更新，近日，中华医学会神经病学分会神经免疫学组在中华神经科杂志发布了中国首部多发性硬化诊断与治疗中国指南（2023版）（以下简称2023版MS指南）。2023版MS指南兼收并蓄、与时俱进与全球诊疗理念并驾齐驱且不失中国特色，其要点可高度概括为三个首次，两个亮点、一个特色，为我国MS的规范诊疗提供了具有科学性、权威性、先进性的参考依据。 首次哪S无疾鼐活动证据（NEDA）治疗目标三个次两个奇点 首次明礴提出个体化治疗 首次加入全球同步主流疾病修饰治仃（DMT）药物 充分IR现中国专家对疾病僮疗、管理的经蛉和认识 真正实现与全球诊疗理念同步中国特色

2、的场化可实撩MRl诊断和随访图2023版MS指南的更新要点内容iffr S2O17 MCDONALD治疗目标治疗第笔方案优化治行目标：NEOA,完全疾赢勒控靓治愈第f治行策辂ECTRlMS2021.西班牙共识.国白皮书等均提出了个体化治疗:对于所有MS患者，都值得推荐堂期高效.对于预后高风险的患者,必须早期JR效：据齐-治疗AT的措辞.高效DMT尤其是知敢安全与高效的DMT即可以曲IS患者的首选治疗策略停止惯性治疗-当出现三阶情况（T2灶新增、地强病灶新增、复发） 具中之一，应立即优化为更高效的治疗方案治疗礼物：ECTRlMS2021写入了Slp家接的物（芬戈JI图,西尼U德等）， 抗CD20

3、单抗（奥法妥木单抗等）药拗进展独立与短发的迸膜PlRA 未来进展：BTKi图中国首个MS指南，真正做到了与全球诊疗理念的同步2024年2月7日，由中华医学会中华神经科杂志编辑委员会主办，诺华协办的多发性硬化指南发布会于线上召开。会议邀请上海交通大学医学院附属仁济医院管阳太教授.首都医科大学宣武医院董会卿教授担任主席，中华医学会神经病学分会神经免疫学组专家成员齐聚一堂，共同见证中国神经免疫领域首部MS指南的发布，探讨MS领域最新进展及前景。现整理会议精华内容如下，以飨读者。中国MS发展迅速，首部MS诊疗指南凝练专家智慧，指导临床实践诊断篇2023版MS指南推荐采用场强1.5T（首选推荐3.0T）

4、的MR用于MS的诊断,并建议行全脑MRIz尽可能多的扫描颈髓；止匕外，对随访扫描基线起点、频次、序列等进行了详细推荐，指导临床实践。指南首次提出场景化影像临床诊断和随访标准W三蟠三HiIST(BiJUMlOT)B2a会.Ml序列技三三T2WI.T2FLAIR.W三T2WI.PDWl.STlR注图田H篇信TlWl。密列(多jmtn妣或用共青中ItU采用ji.5Yi.3.n三MwMsmiw仪(rtMJfiQA9JM gfnE*锄*12个外*0103；dJtlMsn三B,力了fWUM”次Wtt.2D/aML体下Md%.30flUBMMeW*.不重皿加期WW. ICSMEUfCM;MRiWtHIB.I

5、aaM费.RBQBaarunMW*MSMMRMW1BS11VM.11FlAiR.IMTTWI.wrn.m.2WttMMTv*WWf扫Hi线起点SMU谢跑向Bi6三X612月访一次fitV)R三.B三T2WkT2FUUR,H112WI.PDW.STIR;U出现明K件城常般序列里示可tM翕.心葬E朝羯序列议Gf次RM9, ViwmMIHiewi,*0际MT图2023版MS指南首次提出场景化影像临床诊断和随访标准治疗目标和策略篇2023版MS指南建议MS一经确诊,尽早开始DMT并定期检测评估，并提出了与国际接轨的治疗目标一一NEDAo目前临床最常用的NEDA的定义即NEDA-3,包括无复发.无确认的

6、残疾进展及无新发病灶。其中，第2年NEDA-3达标可使患者获益最大化，持续15年保持NEDA-3状态有望实现治愈，因此NEDA-3已成为衡量MS患者长期预后的最理想指标。在NEDA-3的基础上，MS治疗目标仍在不断演变与升级。然而NEDA-4三NEDA-8尚存在检测难度大、临床难以普及等缺陷，仍处于临床实践的探索阶段。图MS冰山之上和冰山之下的治疗评估关于MS的治疗策略，2023版MS指南建议，所有患者都可以考虑早期高效治疗，在考虑治疗的风险和获益后，所有具有预后风险因素的MS患者都必须启用早期高效治疗。真实世界超过10年队列的研究证实，早期（发病2年内）起始高效DMT治疗可显著降低患者的残疾

7、累积风险达66%o真实世界超过1。年队列研究证实：早期（发病2年内）起始高效DMT显著降低残疾累积风险66%图早期起始高效DMT可显著降低残疾累积风险密切监测及随访MS预后风险因素，紧抓黄金治疗机会窗”接下来，2023版MS指南执笔人一一解放军总医院第一医学中心黄德晖教授以指南解读：从预后风险因素看中国MS的个体化治疗作报告。2023版MS指南中推荐根据早期和准确的确诊疾病分型制定治疗策略，其中预后风险评估是个体化治疗的基础，需综合评估治疗药物的风险和获益，并充分考虑患者个人因素后，尽早启动高效DMT治疗。MS的预后风险因素包括影像学（如病灶部位、活跃度）、临床（如复发频次、间隔）、生物标志物

8、如IgG和IgM寡克隆带、CSF和血清中神经丝蛋白轻链（NfL）等多种类型，有任何一种风险因素即认为患者存在预后风险，建议临床积极治疗和规律随访。预后风险评估，有任何一种风险因索，建议积极治疗和规律随访RRMS看有任一拜风珀因累（如IHR隽灶），BJiA为存在后风贬,建设信床积极治疗和规律Ia访生物标志枷类临床因素类CSfCSHOg中谆也经白快HMlW中Im生命蟒记吨,影像学因索类n位 IH这 *内下或*小9ttAB6个f%m*人口ZM包含Mig7SnmoVl.Rtt.M*W,合并T(601t.跑.NIWMV)图MS患者预后风险因素分类其中，脊髓病灶是临床评估便利.可实操性强的MS预后风险因素

9、，研究显示，75%患者在确诊时存在脊髓病灶，且即使是无症状的患者脊髓病灶仍普遍存在。而脊髓作为MS的起病部位之一，具有临床阈值低.储备功能差.再生能力差的特点，因此一旦出现脊髓病灶将造成神经损伤，并产生严重的残疾预后不良影响。图脊髓病灶与MS患者的残疾预后息息相关一项纳入207名临床孤立综合征（CIS）患者的纵向队列研究，评估了脊髓病灶对CIS患者中MS诊断和残疾发生的预测价值，结果表明存在脊髓病灶的患者与进展为扩展残疾状态量表（EDSS）评分3.0高度相关另一项纳入178名ClS患者的前瞻性队列研究评估了影响CIS15年后主要长期结果的早期MRl预测因素，结果显示脊髓病灶是继发进展型MS（S

10、PMS）的独立相关因素，亦是长期残疾进展（EDSS评分）的预测因素。总体而言，脊髓病灶增强病灶会导致患者短期和长期残疾进展风险增加近2倍。图脊髓病灶增加MS患者的短、长期残疾进展风险此外，复发频率和间隔也会增加患者的残疾风险，研究显示MS患者在发病2年内发生1次复发，或两次复发间隔1年的患者长期残疾风险高3倍。因此，临床中需及时评估和随访脊髓病灶进展.复发等情况，一旦发现风险因素需尽早采用针对性治疗。以患者为中心，奥法妥木单抗疗效与安全性兼顾，有望成为MS新一线药物在药物治疗方面，杨欢教授和黄德晖教授在报告中特别指出，2023版MS指南中建议停止惯性治疗，推荐将药物起效时间点MRl评估作为药物

11、疗效评估基线起点，随后依据每6-12个月进行规律随访，当患者出现疗效不佳（未达到治疗标准）、药物不耐受或个人因素（如妊娠.合并症）时，应积极调整治疗方案。目前,CD20单抗是使用人数最多的MS主流治疗药物之一，可实现患者最大化获益，看到治愈曙光。其中，奥法妥木单抗作为2023版指南中纳入的首个单抗类DMT药物，AScLEPlOSI11研究显示持续应用奥法妥木单抗至第2年，88%的患者实现NEDA-3达标；持续治疗4年，达标率可进一步提升至93%o止匕外，荟萃研究显示，奥法妥木单抗是目前最高效的DMT药物之一，可有效改善MS患者炎性和疾病进展结局。何为高效？IMMW分析中年赁发率的tt*RR（c

12、安利）QBMn5DmWeMMrmate QnrwnoaeggSCaf CMfamerMtaitCfvg TonrtM 0J012to09l 041 4034t041) oaexs5 3413。/ 0M43t0M 3 2A 9” 04f3BtoOM) 。“。“。440搐 Ogeat。E 。必a0E O4fl*BWMRWT.9*mMXMtf.2V皿ig由&小ffftt.-图奥法妥木单抗等是现有最高效的DMT药物之一深究奥法妥木单抗高NEDA-3达标率背后的原因，奥法妥木单抗可几乎完全终结病灶和抑制疾病活动，Alithios扩展期研究5年数据显示新治疗患者比转换患者年复发率（ARR）更低，相当于27

13、年复发一次；此外，在Alithios研究中开始使用奥法妥木单抗患者，5年6个月确认残疾进展（CDP）持续减少，84%的患者无疾病进展。奥法妥木单抗NEDA3高达标率背后的原因,几乎完全终结病灶和几乎完全的抑制疾病活动图奥法妥木单抗可几乎完全终结病灶和抑制疾病活动，助力实现高NEDA-3达标率不止于NEDA-3,持续应用奥法妥木单抗治疗超过5年的患者在延缓脑萎缩方面具有明显获益，并可减少神经损伤，使认知功能获益最大化。头对头研究显示，较特立氟胺，奥法妥木单抗治疗2个月即显著降低血清NfL水平，并长期持续下降；治疗2年可显著改善患者认知处理速度。不止于NEDA3,患者认知功能获益最大化：较特立氟胺，奥法妥木单抗治疗2年可显著改善患者认知处理速度不止于NEDA-3,奥法妥木单抗旱履少神经损饬：较特立胶，奥法妥木单 抗治疗3个月即显著降低血清NfL水平，并长期持续下降J-C OOf平均加WigG水平时间JIAl保持在范BB内；与修线相比,平均IgG水平未下建3个月时的几何平均比率(95% CIx 0.8 (0 89:0 98. Peo