申报企业账号：.docx

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1、申报企业账号:广西壮族自治区公共资源交易中心药品挂网申报材料申报企业:申报时间:1领取账号材料（仅初次申领账号时提供）1-1药品挂网采购申报企业授权书广西壮族自治区公共资源交易中心：（公司名称）现授权（被授权人的姓名）,身份证号码为:,为公司的合法被授权人，负责在药品挂网采购活动的相关工作，并以本企业名义处理一切与之有关的事务。我单位在此保证，我公司仅出具一份授权书，授权一人办理以上事宜，此被授权人代表我公司办理本授权书授权的事宜，所产生的一切后果由我公司承担。本授权书于年月日签字生效，有效期至本次挂网采购周期结束（如采购周期延长，有本授权依然有效）。公司名称：（盖章）法定代表人：（签字/盖章

2、）被授权人：（签字/盖章）被授权人：（联系电话、传真）被授权人：（电子邮箱）（被授权人身份证复印件正面粘贴处）在粘贴处加盖公章（被授权人身份证复印件反面粘贴处）在粘贴处加盖公章广西壮族自治区公共资源交易中心：我公司自愿严格执行药品配送“两票制”的有关规定，并对挂网采购药品郑重承诺如下：一、在药品挂网采购中严格按关于印发广西壮族自治区公立医疗机构药品集中采购“两票制”实施方案（试行）的通知（桂医改办c201718号）要求执行，依法经营，公平竞争，自觉维护医药市场秩序，保证产品质量，承担社会责任。二、我公司确保提交的所有资料真实、合法、有效，并对所提供资料负责。三、我公司保证挂网采购的所有药品，由

3、药品生产企业到药品配送企业只开具一次发票，由药品配送企业到医疗卫生机构只开具一次发票，保证不存在“过票洗钱”和涉税违法违规行为。四、若出现违反“两票制”规定的情形，自愿接受相关部门处罚Q以上承诺条款自签署之日起生效。申报企业名称：（盖章）法定代表人：（签字/盖章）时间：年月日供货企业名称：（盖章）法定代表人：（签字/盖章）时间：年月日广西壮族自治区公共资源交易中心:我方（XXX公司），就在广西壮族自治区参加或受委托参加药品和医用耗材集中带量采购、平台挂网、产品配送，郑重做出以下承诺：一、严守法纪、恪守诚信（一）我方承诺，自觉遵守民法典价格法药品管理法反不正当竞争法反垄断法等法律法规，医药价格和

4、招标采购的政策，以及相关采购文件之规定，诚信经营，共同营造公平的交易环境。（二）我方承诺，不向采购我方药品（医用耗材）的医疗机构管理人员、采购人员、医师、药师等有关人员给予回扣或其他不正当利益。（三）我方承诺，不实施虚开虚受增值税发票及其他形式虚构服务套现洗钱行为。（四）我方承诺，不利用药品（医用耗材）垄断地位或市场支配地位，操纵药品（医用耗材）价格和供应牟取暴利。不针对不同群体、不同渠道制定实施明显不合理的差异化定价。二、履行合同、配合监管（一）我方承诺，具有履行协议必须具备的药品（医用耗材）供应能力，除我方不可抗的因素造成供应困难外，保证在采购周期按照中标（挂网）价格及时足量供应药品（医用

5、耗材），满足临床需求。（二）我方承诺，遵循公平、合理和诚实信用、质价相符的法定原则定价，将价格与成本、供求合理匹配，保持不同品规、不同区域之间价格平衡，维护价格一定时期内相对稳定。因第三方实施垄断、操纵市场，或要素成本剧烈变化等情形被动提高药品（医用耗材）价格的，我方承诺在上述情形终止后，及时纠正价格。（三）我方承诺，及时、全面、完整、规范申报失信信息，不漏报，不瞒报，不推诿。三、违约担责，接受处置（一）我方承诺，如我方药品（医用耗材）购销中存在违背已承诺事项的，我方愿意接受集中采购机构作出的信用评级结果以及结合信用等级实施的处置措施。（二）我方承诺，严格管理员工（含雇佣关系，以及劳务派遣、购

6、买服务、委托代理等关系），在法律法规允许的范围内从事经营活动。如果我方员工在我方药品（医用耗材）购销中因给予回扣或其他不正当利益的行为，受到司法机关、行政执法机关惩处，我方承诺承担失信违约责任，接受集中采购机构作出的信用评级结果以及结合信用等级实施的处置措施。（三）我方承诺，严格约束委托代理人（具有委托代理关系的法人和自然人）在法律允许的范围内从事经营活动。如果受我方委托代理人，因涉及我方药品（医用耗材）的回扣等医药商业贿赂行为，受到司法机关、行政执法机关惩处，我方承诺承担失信违约责任，接受集中采购机构作出的信用评级结果以及结合信用等级实施的处置措施。（四）我方承诺，主动维护良好信用，必要时采

7、取切实措施修复信用。信用承诺编号：承诺企业：（盖章）法定代表人：（签字/盖章）时间：年月日信用承诺编号规则：CN+45+企业码+时间码。其中，企业码采用企业的“统一社会信用代码:时间码统一按照年/月/日的方式编制（YYYY/MM/DD）,以医药企业书面承诺的落款时间为准。示例：CN459145020000000R83XX202001012.企业信息材料2-1营业执照M熔:E.jgM,v*.0中华人用UD国国米工商打0管是怠用M0孽)n事项：图b(WnH事脸*2-3经营许可证（仅同时申请配送商报名时提供）WS弟U1Il事项：图u（M享）年JlIl事原：事叫()年“日事项：，样(M4)Il事*3.

8、药品资质信息（*生产企业自行申报挂网时不用提供）3-1药品生产企业资质证明材料*仅上市许可持有人与生产企业不一致时需提交国家药品监督管理局药品注册证书国家药品食督管理局药品注册专用章XXXX年X月XX日3-2进口药品国内销售一级代理商资质证明材料（自拟）4.药品属性信息4-1药品信息汇总表序号国家医保编码通用名短缺药基本药物原研药参比制剂通过一致性评价生产企业申报企业供货企业1XJ05AGY068A001030104647依非韦伦片否否否是否浙江华海药业股份有限公司浙江华海药业股份有限公司浙江华海药业股份有限公司*此电子表格发送至邮箱gxyxcgyw,邮件名称XX企业+XX业务。4-2药品属性

9、资质证明材料*短缺药、原研药、参比制剂、通过一致性评价（含视同通过一致性评价）、基本药物属性资质证明材料，如均不是，可不用提供。5.价格信息5-1药品挂网价格信息汇总表序号国家医保编码通用名单位申报价格申报价格本企业全国省级最低挂网价生产企业申报企业1XJ05AGY068A001030104647依非韦伦片浙江华海药业股份有限公司浙江华海药业股份有限公司*此电子表格发送至邮箱gxyxcgyw,邮件名称XX企业+XX业务。5-2国内已有省级挂网或招标的最低价格及截图5-3最低价格承诺函广西壮族自治区公共资源交易中心：我公司自愿严格执行药品挂网采购最低价格规定，并对挂网采购药品郑重承诺如下：一、在

10、药品挂网采购中严格按自治区医保局关于规范药品挂网采购工作的通知（桂医保发（2021）41号）要求执行，满足人民群众用药需求，降低药品虚高价格，自觉维护医药市场秩序，保证产品质量，承担社会责任。二、我公司确保提交的所有资料真实、合法、有效，并对所提供资料负责。三、我公司承诺同通用名同剂型的原研药品、参比制剂、过评药品以不高于本企业全国省级最低挂网价，且承诺不高于该药品全国省级最低挂网价的3倍价格挂网；同通用名同剂型未过评药品以低于前款药品在广西最低挂网价，且承诺不高于本企业药品全国省级最低价挂网，同时最高价不高于该药品省级最低挂网价的3倍；中成药、生物制品以不高于本企业药品全国省级最低挂网价格挂网。四、我公司承诺如在外省省级挂网价低于广西挂网价的，在300内提出价格调整申请。五、若出现违反规定的情形，自愿接受相关部门处罚。以上承诺条款自签署之日起生效。公司名称：（盖章）法定代表人：（签字/盖章）时间：年月日