市医疗保障局2023年工作总结及2024年工作计划.docx

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1、市医疗保障局2023年工作总结及2024年工作计划2023年以来，市医保局在市委、市政府的坚强领导和上级主管部门的精心指导下，围绕“全覆盖、保基本、多层次、可持续”目标，充分发挥医保服务保障职能，努力让更多医保“民生之盼”变为民生之赞，用心用情用力绘就医疗保障事业发展改革民生画卷。一、2023年工作完成情况（一）坚持以制度为基，持续织密多层次医疗保障网提高群众幸福感1.基本医疗保险参保情况（含生育保险）。截至11月底，2023年我市城镇职工参保63802人；城乡居民参保456620人，城乡居民参保率为98.03%；基本医疗保险总参保520422人,参保覆盖率达98.74%,高于95%的目标任务

2、。生育保险参保34292人，比上年增加1061人，增长3.19%。截止12月18日，2024年全市城乡居民参保率达83.14%。2 .医保基金收支情况。截止11月底，全市职工医保基金（含生育保险）收入19474.4万元，支出19304.46万元，基金当年结余169.94万元，累计结余44125.68万元，统筹基金可支付月数14.2个月；城乡居民医保基金收入38325.66万元，支出44042.7万元，基金当年结余-5717.04万元，累计结余45953.72万元，可支付月数为IL5个月。总体来讲，我市医保基金运行依然稳健。3 .医保信息化建设情况。截至11月底，跨省异地就医住院直接结算率为81

3、.29%,医保电子凭证激活人数为43.50万人，激活率为83.55%,医保电子凭证结算率为49.52%O甲地市人民医院电子处方流转平台改造接入已基本完成，预计2024年初可正常运行。4.医保巩固脱贫攻坚成果情况。截止11月底，全市16003人脱贫人口全部参加基本医疗保障，参保率100%；1452人三类监测对象全部参加基本医疗保险，参保率100%;二是落实防返贫致贫监测数据准时推送。做好因病返贫致贫风险监测，及时进行数据比对，向乡村振兴局和乡镇推送因病返贫致贫监测数据8049条；三是三重保障及时落实。脱贫人口住院累计3404人次，医疗总费用2966.35万元，报销2495.53万元，实际报销比8

4、4.13%；三类监测对象住院累计501人次，医疗总费用578.35万元,报销464.09万元,实际报销比80.24%0(一)坚持以利民为本，加快提升服务质效促进医保公共服务便捷省心为深入贯彻以人民为中心的服务理念，深入推进医保领域“放管服”改革，我局积极加强医保政务服务规范化标准化和信息化建设,为人民群众提供安全、便捷、高效、满意的医保政务服务。一是多措并举做好2024年参保工作。明确参保目标，压实参保责任。以上年度参保缴费人数及中断参保人数作为底数，将参保任务分解到乡镇(街道、场)。开展帮办代办服务，充分发挥乡镇、村基层医保经办服务体系效能，组织医保工作人员进村入户、宣传医保参保政策，对资助

5、参保对象、年老体弱、行动不便、不会使用智能手机等人群，主动上门服务，帮助代办；对在外务工人员，通过电话或微信等方式“一对一”联系，耐心细致讲解医保参保政策，指导群众线上参保缴费。联合中小学校、幼儿园开展“小手拉大手”活动，推动在校中小学生缴费参保，上门入企动员企业为员工购买医保，通过精细化、精准化的服务,解决医保缴费实际问题,确保惠民政策落实全覆盖、无遗漏，做到应参尽参、应保尽保。截至12月17日，甲地市参保人数37.83万人，参保率83.14%。二是强化参保宣传培训。2023年对全市医保经办工作人员开展业务培训十余次，内容涉及参保缴费、村村通、门诊共济、电子凭证、经办服务等；充分利用电子滚动

6、屏、微信群、“甲地发布公众号等平台全方位、多渠道、零死角宣传医保政策，以进菜市场、村社区广场、上门宣传等多种方式开展宣传，2023年发放宣传折页4万余份，海报IoOo张，悬挂横幅800余条，大大提高提高医保政策知晓率，营造全社会关注医保、了解医保、理解医保的良好氛围，推进医保政策更好地落地惠民。三是提升医保公共服务水平。落实医保服务“一窗综合”受理和医保服务事项清单制，简化办事流程和材料，完善“错时延时预约”工作机制，实行全年365天医保服务窗口不打库。推广网上网下便捷服务措施，改善群众服务体验。异地就医业务推行“掌上办”，让信息多跑路，群众少跑路，实现参保人办事“一次不跑二四是落实“省内就医

7、无异地”政策。自2023年4月1日起取消省内异地就医备案手续，甲地参保群众在省内医保定点医疗机构就医能够享受与本地居民同等的医保待遇，大大方便了异地就医群众。（三）坚持以改革为要，协同高效推进三医协同发展和治理释放惠民医保红利一是逐步落实医保支付政策，提高群众医保待遇。落实增加慢性病病种政策由32种增加到35种，医保支付范围不断扩大，参保人的受益程度逐步提升。二是稳步落实职工基本医疗保险门诊共济保障机制。全面推行职工门诊共济制度，所有定点医疗机构均开通职工门诊统筹结算，截止到十月底，市内48家定点零售药店开通门诊统筹结算，共有218369人次参保职工享受门诊共济保障，定点医药机构职工门诊统筹支

8、付2098.24万元。三是全面推进按病种分值付费（DIP）工作。整合医审、病案、信息等专家组成工作专班，强化医疗机构规范化管理，督促定点医疗机构加强内部管理，严格执行国家和省的诊疗技术规范，抓好信息系统接口改造，规范医保结算清单上传，确保真实、及时、规范、完整填写住院病案首页信息，为市级提数和预决算提供优质的数据质量。当前正按照宜春统一部署，稳步推进DlP月结算清算和专项检查工作。四是全面深化药品和耗材的集中带量采购制度改革。积极组织开展药品和医用集采工作。截至10月底，我市采购集采药品和耗材资金3930.79万元，药品平均降幅59.84%,节约医保资金6568.83万元，其中冠脉支架集采工作

9、成效最为显著，降幅达93%。同时，积极落实药品带量采购工作考核激励机制，及时将结余留用奖励金分配给各参与集采的公立医院。（四）坚持以基金安全为底线，全面加大监管力度坚决守好人民群众“救命钱”始终坚持以人民为中心的思想，把维护基金安全作为首要政治任务，不断创新监管方式方法，打出“线上+线下”“专业监管+社会监督”相结合的基金监管“组合拳”，实现由“事后监管”向“事前预警”和“事中干预”的监管前移，初步形成了“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保基金监管格局。截止11月，我市共处理定点医药机构违法违规行为326家次，其中取消医保定点7家，行政处罚4家，追回资金33家，限期整改33家次，约谈326家，曝光

10、案例12例，追回违规医保基金110.39万元，其中通过线上智能监测追回9.48万元，行政处罚93.41万元，累计处理金额206.03万元，不含线下审核拒付61.78万元，牢牢守护百姓的“看病钱”“救命钱”。（五）坚持以党的建设为引领，深入推进医药领域反腐专项整治工作凝聚组织强大合力结合主题教育和巡察整改工作，持续加强学习习近平新时代中国特色社会主义思想，深入学习贯彻党的二十大精神和习近平总书记视察江西的重要讲话精神，以学铸魂、以学增智、以学正风、以学促干，扎实有力推动党的二十大精神在医保系统落地生根，提升群众医保获得感。局党组切实履行党建主体责任和“一岗双责”，制定2023年市医保局党的建设工

11、作要点、市医保局党建责任清单和市医保局医药领域反腐专项整治工作方案，持续加强局机关党组织标准化建设，将党建工作融入医保业务工作，强化党员监督管理，构建“党建+医保”工作机制。扎实开展医药领域反腐专项治理、党风廉政和主题教育等工作，引导全体干部职工加强政治理论学习，树牢“清廉、高效、务实、为民”的服务理念，重视和加强对全体干部职工的廉政教育和医保政策全员培训工作，加强医保内控风险防控和医保领域反腐工作。二、存在问题基金透支“穿底”风险日趋严峻。随着城乡居民医保征缴政策的调整，造成群众参保意愿下降，加上重复参保人员的清理，城乡居民参保人数逐年减少，医保基金收入相应减少。同时，医保目录的调整，异地就

12、医直补、省内无异地和职工门诊共济政策等惠民政策的逐步推行，使医保基金的支出大幅成长。以异地就医为例，2023年1-9月我异地就医直接结算92617人次，较去年同期增长192.79%；医保基金支付17711.69万元，较去年同期增长31.94%。由于医保基金收支此消彼长的态势，2023年城乡居民医保基金收支将出现透支现象，虽然我市医保基金往年累计结余较多，但预计到年底，今年我市居民医保透支将达近3000万。以当前的消耗速度，4.5亿结余基金很快会被耗尽，存在巨大的穿底风险。三、2024年工作安排一是做好参保扩面工作。扩大宣传渠道，创新宣传方式，以通俗易懂、灵活多样的形式提高群众对参保政策的知晓度

13、，调动群众参保缴费积极性。充分运用全民参保数据信息，深入开展未缴费人员“见面见底”排查工作，全面摸清未缴费人员底数，针对工作堵点、难点，进行政策解释，并建立问题协调处置机制，加强部门联动，强化督导落实，确保人民群众应参尽参、应保尽保。二是强力推进医保改革。落实“三医”协同发展和治理要求，纵深推进以DIP付费、精神病和康复类患者住院按床日付费为重点的复合医保支付方式改革；及时落地国家、省、宜春药品耗材集中带量采购成果；协调动态调整医疗服务价格，加速形成更加科学合理的医保支付体系。三是持续优化经办服务。继续抓好医保行风建设，全面创建医保服务示范点；落实参保人员跨省异地就医各项政策，推行职工门诊共济

14、和“省内无异地”改革，不断提升参保群众的医保获得感和满意度。四是保持监管高压态势。持续推进打击欺诈骗保行动，畅通举报投诉渠道，积极开展医药领域反腐，聚焦精神病和“三假”医保违法违规行为专项治理；推深做实部门协同、“三医联动”、智能监管、信用管理和举报奖励等长效机制，完善医保监管信用评价指标体系，建立健全守信激励和失信惩戒机制，加强典型案例曝光。五是加强基金运行管理。定期、定项、定量分析全市医保基金运行情况，强化风险预警，针对性采取政策调整、靶向治理等措施；强化预决算管理，用好绩效考核、总额控费、风险预警等手段，提升基金使用效能。六是服务社会发展大局。落细落实重大疾病医疗保险和救助政策,防范化解因病致贫返贫风险，助力乡村振兴；继续将符合条件的中医医疗机构纳入医保定点范围，将具有中医特色的诊疗项目纳入门诊统筹，积极组织申报新增特色中医诊疗项目价格调整工作。积极协调甲地企业生产的中药配方颗粒纳入医保目录范围，探索医保支付方式改革向中医适宜技术合理倾斜，全力支持中医药产业发展，助力“药都振兴二