门诊部病历书写规范理论考试题.docx

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1、门诊部病历书写规范理论考试题一、单选题（每题2分，共60分）1、主治医师首次查房应当于患者入院48小时内完成。内容不包括（）。A.查房医师姓名B、技术职务（C、补充的病史和体征D诊疗计划2、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（）内完成.A、10分钟B、24小时C、48小时而mD、30分钟3、手术清点记录是指（）对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。A、手术医师B、麻醉医师C、器械护士、巡回护士（：4、术后首次病程记录完成时限为（）A、术后6小时B、术后8小时D、术后即5、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否

2、同意输血的医学文书。其内容主要包括（）A、输血指征B、拟输成份C、输血前有关检查结果D、以上都是（I；）6、问诊正确的是（）A您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适，7、入院记录的书写形试不包括（）A.再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录C.死亡病例讨论记录，D.24小时内入院死亡记录8、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（）A提示疾病主要属何系统B提示疾病的急性或慢性C指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后f9、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史10现病史内容不包括

3、（）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.性别、年龄、职业D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果H、惠者有长期的烟酒嗜好应记录于。A.现病史B.既往史C.个人史，D.家族史12、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（）A主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前（D、本科疾病在前，他科疾病在后13、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次时；14、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A.家族史B.现病史C.既往史，D.个人史15、既往史不包括下

4、列哪一项（）A传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史：D.输血史16、病历书写不正确的是（）A.入院记录需在24小时内完成B,手术记录凡是手术者均可书写C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写（I17、有关病历书写不正确的是（）A首次病程由经管的住院医师书写（B.病程记录一般可2-3天记录一次C危重病人的病程需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中18、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（）A.一级护理的病人B.危重病人C.病情可能变化的病人D.以上都是（19、日常病程记录是指对惠者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（）医师书写。A.经治医师B.实习医师

5、C.试用期医师D.以上均可20、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。A1B、2C、31D521、主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.36D.7222、首页手术操作填写时，下列手术参与者哪位不在填写范围：（）A.手术者B.第一助手C.巡回护士ID.麻醉医师23、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。A.每月（B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结24、首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻25、有创诊疗操作记录应在操作完成后（）内书写。A.1小时B.2小时

6、C.3小时D.即刻（26、科室间普通会诊一般应在（）小时内完成。A.24（正确答案）B.48C.72DlO分钟27、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.转入前B.24小时C.48小时D.72小时28、下列哪些内容无需另立专页书写OA.会诊记录B.麻醉记录C术前讨论记录D.阶段小结I29、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名30、下列娜些手术应具有术前讨论记录（）A.胃大部切除B.胃嘉手术C.食道癌手术D.以上都对二、多选题（每题2分，共20分）1、现病史内容包括（）A.发病

7、情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.诊疗经过及结果（工）D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果K）2、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）A疾病的诊断B.疾病的治疗（C死亡原因工）D.死亡诊断3、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（）A.住院病历号，B.诊断C.输血指征D.输血前有关检查（4、门诊病历包含（）A.病历首页IB.病历记录C.检查单D.检查报告单5、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）A.一级护理的病人（B.危重病人IC.病情可能变化的病人D.当天术后的病人，6、现病史内容包括（）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状-/V）C.诊疗经过及结果I工）

8、D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果（7、住院志的书写形式包括（）A.入院记录B.再次或多次入院记录年杏东）C.24小时内入出院记录案）D.24小时内入院死亡记录8、使用人体植入物或特殊物品时，应记录OA.名称IB型号（C.使用数量D厂家（正花9、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）A疾病的诊断B.疾病的治疗，C.死亡原因D.死亡诊断m10、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（）A.住院病历号1B.诊断（C.输血D.输血前有关检查（三、判断题（每题2分，共20分）1、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手

9、书号时，应有手术者签名。对错2、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医时，护土应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。对（正确答案）错3、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格试。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。对错4、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度对错I5、主诉书写字数应不超过10个字。对错6、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。对错7、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加以示区别对错（正确答案）8、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。对（正确答案）错9、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病。对；错10、由科主任、主任医师回或具有副主任医师以上专技术任职资格的医师主持对死亡病例进行讨论、分析的记录。对错，