胶州市优秀创新创业团队表格.docx

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1、附件1：胶州市优秀创新团队申报书申报单位团队带头人项目名称产业领域联系人联系电话一（办公）（手机）填表日期年月日一、创新团队带头人信息姓名性别国籍出生日期籍贯出生地专业领域技术职称毕业院校及专业、学位来胶时间现工作单位及职务教育经历（从本科填起）学位时间国家院校专业工作经历（兼职请注明）时间单位职务备注专长及代表性成果1、个人专长：2、领导（参与）过的主要项目3、主要成果（每类均不超过20项）4、其他（包括获得的重要奖项、所取得成果的技术水平及经济效益等情况）二、团队信息一序号姓名年龄专业学历职称职务项目中的分工123456789101112131415三、项目信息项目名称项目现处阶段1、中试

2、阶段2、产业化阶段项目主要优势（按优势大小选择下列三种情况填入空格内）1、市场发展前景很好2、产品或工艺创新性突出3、经济效益显著4、社会效益显著5、易实现产业化项目总投资（万元）有无申请其他资助有口无口申请资金的名称有无获得其他资助有口无口资助资金的名称项目已获得主要成果（每类均不超过10项）（1）专利（2）其他自主知识产权情况项目主要研究内容（不超过500字）项目主要创新点（不超过500字）项目的市场前景（包括预计项目完成后产品的产业化情况、及年产品销售额、年交税总额、年净利润等）（不超过500字）项目的考核指标（包括主要技术指标：如形成的专利、新技术、新产品、新装置、论文专著等数量、指标

3、及其水平；主要经济指标：如技术及产品应用所形成的市场规模、效益等；项目实施中形成的示范基地、中试线、生产线及其规模等；其他应考核的指标）四、依托单位信息单位名称单位法定代表人单位注册地法人代码单位所在地区（市）路号注册资金万元。注册时间主营业务开户银行账号信用等级单位人员总数人其中本科以上人科研人员人单位上一年末固定资产净值万元单位上一年产品销售总额万元单位上一年净利润万元单位上一年交税总额万元单位内部重大科技基础设施情况（是否是国家、省、市级工程技术研究中心、重点实验室等以及其他研发机构介绍。）近三年科技研发投入及产出情况推荐理由：申报有关信息属实，本单位承诺予以上述支持，特申报胶州市优秀创

4、新团队。主要负责人签字单位（公章）年月日推荐理由:单位（公章）附件2：胶州市优秀创业团队申报书申报单位团队带头人项目名称产业领域联系人联系电话（办公）（手机）填表日期年月日一、创业团队带头人信息姓名性别国籍出生日期籍贯出生地专业领域技术职称毕业院校及专业、学位现工作单位及职务教育经历（从本科填起）学位时间国家院校专业工作经历（兼职请注明）时间单位职务备注二、团队信息一序号姓名年龄专业学历职称职务项目中的分工123456789101112131415三、申报单位信息1、企业基本情况单位名称单位法定代表人单位注册地法人代码单位所在地注册资金万元注册时间主营业务开户银行账号信用等级企业人员总数人其中

5、本科以上人科研人员人2、企业资本构成和股权结构1、企业资本构成情况：2、股权结构情况（需特别说明带头人的股权情况）：四、项目信息项目名称项目现处阶段1、中试阶段2、产业化阶段项目主要优势（按优势大小选择下列三种情况填入空格内）1、市场发展前景很好2、产品或工艺创新性突出3、经济效益显著4、社会效益显著5、易实现产业化项目总投资（万元）有无申请其他资助有口无口申请资金的名称有无获得其他资助有口无口资助资金的名称项目已获得主要成果（每类均不超过10项）（I）专利（2）其他自主知识产权情况项目主要研究内容（不超过500字）项目主要创新点（不超过500字）项目的市场前景（包括预计项目完成后产品的产业化情况、及年产品销售额、年交税总额、年净利润等）（不超过500字）项目的考核指标（包括主要技术指标：如形成的专利、新技术、新产品、新装置、论文专著等数量、指标及其水平；主要经济指标：如技术及产品应用所形成的市场规模、效益等；项目实施中形成的示范基地、中试线、生产线及其规模等；其他应考核的指标）推荐理由:申报有关信息属实，本单位承诺予以上述支持，特申报胶州市优秀创业团队。主要负责人签字单位（公章）年月日推荐理由:单位（公章）年月日