消化内科急性胃炎病例分析专题报告.docx

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1、消化内科急性胃炎病例分析专题报告【一般资料】女，27岁，农民【主诉】恶心、呕吐2周【现病史】2周前无明显诱因出现反复恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣及褐色胃液，量少，非喷射性，伴头疼、头晕，无腹痛、腹泻，无发热、咳嗽。遂于当地社区输液治疗（具体不详）4天，效果差。伴胸痛、呕褐色胃液，今为进一步治疗来诊。急诊以“恶心呕吐待查”收入院。自发病以来，患者神志清，精神差，饮食及睡眠差，大小便少。【既往史】既往无肝炎、无结核病史，无糖尿病史，无高血压史，无冠心病史，无手术外伤史，无输血献血史，无食物过敏史，有“头抱曲松及左氧氟沙星液”过敏史，预防接种随社会进行。【查体】T：36.8；P：72次/分;R：19

2、次/分;BP：12682mmHg神志清，精神差，全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝脏，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝，腹柔软，无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，MUPhys征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，四肢关节活动自如，无双下肢水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，BabinSki征：左侧阴性,右侧阴性。【辅助检查】查呕吐物隐血试验弱阳性血谷丙转氨酶12.OU/L；谷草转氨酶15U/L；白蛋白5L

3、7gL;总胆红素24.9umolL;肌酎39.9umolL;钾2.81mmolL;钠136mmolL尿液常规：酮体+；糖正常；蛋白(+)白细胞11.69109L;中性细胞比率86.5%；血红蛋白147gL;血小板227109LPH值(M)7.334；二氧化碳分压(M)20.9mmHg;氧分压(M)107.OmmHg;剩余碱-12.6mmolL;氧饱和度97.7%肌酸激酶37U/L；肌酸酶同功酶15U/L肌钙蛋白10.61ngmL【初步诊断】急性胃炎【鉴别诊断】肠炎：一般无腹肌紧张，无腹部反跳痛，常伴有腹泻。【诊疗经过】给予补液、止吐对症治疗，完善血生化、彩超等检查。【临床诊断】急性胃炎【病例分析】不洁饮食后出现恶心呕吐频繁，经检查无明显异常，给予止吐、对症治疗缓解。鉴别诊断：肠梗阻，腹胀、腹痛、恶心呕吐，无排气排便，查腹部平片见多个气液平。