毅成病例模板.docx

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1、鉴别诊断：1 .椎管肿瘤：多无明确外伤史，神经损伤症状严重而广泛，病程发展为进行性，休息不能缓解，CT或MRl检查可明确诊断。2 .撕骼关节劳损：病史较长，无明显放射痛，压痛部位在飘骼关节，而不在棘突间隙或旁侧。3 .腰椎滑脱：多位于腰5舐1,主要为腰痛，无明显放射痛，X线片可鉴别。4 .梨状肌综合症：以臀部和下肢痛为主要表现，神经定位体征多不明显，畿关节外展、外旋位抗阻力时可诱发疼痛。1、增生性骨关节炎：发病年龄多在40岁以上，无全身肿胀。关节局部无红肿现象，受损关节以负重的膝、脊柱等较常见，无游走现象，肌肉萎缩和关节畸形不显著。X线检查显示关节周围骨质有钙质沉着，关节边缘呈唇样增生或骨疣形

2、成，血沉正常，类风湿因子(RF)阴性。2、风湿性关节炎：本病易与类风湿性关节炎起病时相混谕，下列各点可资鉴别：起病一般急骤，有咽痛、发热和白细胞增高；以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿痛，关节症状消失后无永久性损害；常同时发生心脏炎；血清抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性，而RF阴性；水杨酸制剂疗效常迅速而显著。1.肩周炎：是肩周肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。患肩被动下垂，持续性酸痛、锐痛,并向上肢及头颅放射，肌肉渐萎缩。X线平片一般无特殊。2 .胸廓出口综合症：是臂丛和锁骨下血管受压所致。患肢疼痛、麻木、肌肉萎缩，常出现于尺神经分布区，肢端可有缺血征。3 .脊髓型颈椎病：患者可出现颈

3、肩部不适，无明显头晕症状，无双下肢行走不稳，无“踩棉感及躯体束带感”，有上肢疼痛、麻木，臂丛神经牵拉试验阳性，病理征阴性。术后处理措施：协助患者采取适宜体位，密切监测生命体征变化，及时处理麻醉后反应，积极预防手术相关并发症。术后应当特别注意观察事项：观察生命体征、四肢活动，预防感染。操作后患者一般情况：患者神志清，精神可，生命体征平稳，四肢肌力正常。操作后注意事项：卧床休息，防跌倒，防出血。T:36.1射频热凝电极套管针穿刺针德国英诺曼德20G*150*1022G*100*10C臂引导下经皮穿刺腰椎间孔腰脊神经阻滞镇痛术先后行腰椎间盘射频微创手术、化学溶盘微创手术、脊髓神经根粘连松解等微创手术

4、，今日出院1.院外以休息为主，避免劳累；2.出院1月后来院复查，不适随诊。双膝关节无肿胀，关节间隙处压痛弱阳性、内侧副韧带压痛弱阳性，双侧浮微试验阴性，麦氏征阴性，内、外翻应力试验阴性，前后抽屉试验阴性，双膝关节活动度：0-130度，足趾活动好，足背动脉搏动正常。术前小结模板：手术指征：患者疼痛时间长，疼痛影响日常生活，保守治疗效果差，病史及影像学检查支持诊断，患者及其家属强烈要求手术，无手术禁忌症。1.术前准备：详细与患者及其家属沟通、交代病情及手术相关事项，进行心理疏导；必要的适应性锻炼、肠道准备等；给予药物、物理治疗等，积极改善患者身体状况，提高手术安全性；术前用药、手术器械、手术部位标

5、记等。微创术式，无需备血。2 .术中注意：严密监护，精细操作，精准穿刺，轻柔操作，严格无菌，避免相关并发症发生。3 .术后处理：协助患者采取适宜体位，密切监测生命体征变化，及时处理麻醉后反应，积极预防手术相关并发症，必要时予止痛消肿、活血化瘀、镇静安眠、抗感染等对症治疗。注意适时功能锻炼，循序渐进，促进机体康生。4 .手术禁忌症：拟输血的品种数量：无术前讨论达成意见：与患者及其家属沟通后，拟定于手术者术前查看患者相关情况：己向患者及其家属充分告知目前诊断、手术方式、手术选用器械以及术中术后可能出现的情况，患者及其家属表示知情理解并签字同意手术。吴成富主任医师与患者及其家属在疼痛医学中心病房共同

6、确认手术部位。姓名：易善琴性别：女年龄：57岁床号：19住院号：2045826讨论时间：2023-03-2909:30讨论地点：疼痛医学中心医生办公室。主持人：吴成富主任医师。记录医师：吴成富主任医师。参加讨论人员姓名及职称：吴成富主任医师，王景娜住院医师，肖静护士长，李莹莹主管护师，董茜护师。术前诊断：1.腰椎间盘突出伴神经根病；2.骨质疏松；3.骨质增生：4.高血压病2级；5.手术后甲状腺功能减退；6.抑郁。讨论内容：（术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等。）术前准备：详细与患者及其家属沟通、交代病情及手术相关事项，进行心理疏导；必要的适应性锻炼、肠道准备等；给予药

7、物、物理治疗等，积极改善患者身体状况，提高手术安全性；术前用药、手术器械、手术部位标记等。微创术式，无需备血。初步手术方案:拟于2023-03-2911:30行C臂引导下经皮穿刺腰椎间孔腰脊神经阻滞镇痛术。具体讨论意见：（各级意见需设计讨论内容中全部）吴成富主任医师汇报病例：1.中年女性患者主因“腰部及右大腿外侧、后侧疼痛1月余”入院。2.现病史：1月前患者无明显诱因出现腰部、右大腿外侧、后侧疼痛不适，劳累时加重，休息后缓解，影响睡眠，无腿部局部压痛，不伴双下肢麻木乏力症状，曾在当地医院输液治疗（具体不详），效差，今为求诊疗遂来我科门诊，以“1.腰痛2.右大腿疼痛”为初步诊断收入我科住院，患病

8、以来，患者神志清，精神可，饮食可，睡眠差，大小便正常，体重较之前无明显变化。3渣体:体温36.2*C;脉搏74次/分；呼吸18次/分；血压14598mmHg,心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。脊柱生理弯曲存在，脊柱有压痛。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，肢体运动正常，双下肢无水肿。L4/5棘突压痛试验阳性，直腿抬高试验弱阳性，4字试验弱阳性4.辅助检查：腰椎CT（光山人民医院2023.2.27）：L2/3、L3/4椎间盘膨出;L4/5、L5/S1椎间盘突出。腰椎骨质增生。腰椎DR：腰椎骨质增生。腰5/舐1椎间隙变窄，建议MRl进一步检查。骨密度：椎体骨

9、密度值介于80-120mgcc,诊断为低骨量。腰椎MR：1.腰椎退行性变，腰4.舐1椎体终板炎。2.腰2-舐1椎间盘变性，腰3-舐1椎间盘膨出（局部椎间孔狭窄）。心电图：1、窦性心律2、正常范围心电图。吴成富主任医师：患者疼痛剧烈，依据我科疼痛医学中心团队技术力量实力，结合患者及其家属意愿，拟行微创手术。肖静护士长：中年患者，本次发病疼痛剧烈，加强宣教及护理；拟行微创手术治疗，加强术前术后患者管理，严格无菌操作，密切关注患者生命体征变化，及时告知医师；协助患者锻炼适应性体位，术前心理疏导，术后注意观察穿刺部位敷料有无渗出；起床活动时先坐后站再起立，严防跌倒。主持人小结意见：1 .手术要点：确定

10、穿刺点，详细与患者及其家属沟通、交代病情及手术相关事项，进行心理疏导；必要的适应性锻炼、肠道准备等；给予药物、物理治疗等，积极改善患者身体状况，提高手术安全性；术前用药、手术器械、手术部位标记等。微创术式，无需备血。2 .手术指征：患者疼痛时间长，疼痛影响日常生活，保守治疗效果差，病史及影像学检查支持诊断，患者及其家属强烈要求手术，无手术禁忌症。3 .拟行手术名称和方式：拟于2023-03-2911:30行C臂引导下经皮穿刺腰椎间孔腰脊神经阻滞镇痛术。4 .术中、术后可能出现的意外：心脑血管意外、术中穿刺不稳出血等5 .术中、术后注意事项：观察生命体征、四肢活动，预防感染。6 .医患沟通：己向

11、患者及其家属充分告知目前诊断、手术方式、手术选用器械以及术中术后可能出现的情况，患者及其家属表示知情理解并签字同意手术。吴成富主任医师与患者及其家属在疼痛医学中心病房共同确认手术部位。椎间盘射频消融术患者取俯卧位，常规消毒铺巾，C臂引导下定位L4/L5、L5/S1椎间盘，取2根射频热凝电极套管针（20G*150*10）在腰部左侧穿刺，穿刺成功后给予造影剂2ML,给予椎间盘浓度60%三氧5ml,然后置入射频电极分别行感觉、运动测试,确认无误分别先后行70oC、60S：80C、60S；90C、60S；90C、300S标准射频,而后每间隙分别给予40%三氧局部注射，抽取消炎止痛液（神经妥乐平6ml+

12、复方倍他米松0.5ml）3mlOL腰脊神经后支射频术C臂引导下定位右侧L3、L4、L5后支，局部浸润麻醉，穿刺到位后分别给予2%利多卡因行神经阻滞治疗,经感觉运动测试无误后，分别行90,60S一个射频周期、给予25ugml三氧5ml松解粘连.侧隐窝臭氧注射C型臂定位标记L561椎间隙，以1%利多卡因行自皮肤、皮下、肌肉局部浸润麻醉。麻醉满意后穿刺针适宜角度穿刺，C型臂实时监测，见位置位于侧隐窝处，回抽无脑脊液，注射造影剂提示位置准确，造影剂扩散正常给以40%浓度三氧推入，再次给予消炎镇痛液5mL腰椎胶原酶化学溶盘C臂引导下持蛛网膜下腔穿刺针,经硬膜外穿刺针管,刺到椎间盘靶点位置,给予60%三氧

13、3ml,观察2min,再次给予胶原酶150IU,观察2min,患者未诉不适，拔出蛛网膜下腔穿刺针，经硬膜外穿刺针向椎管内注射胶原酶2250IU,观察患者无异常，膝关节穿刺术+膝关节关节腔灌注治疗患者右膝关节疼痛剧烈，局部肿胀，关节腔积液，给予对症处理。患者取仰卧位，右膝下垫一薄枕，右膝关节常规进行皮肤消毒，铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部麻醉，用长5号注射针头，由股四头肌腱外侧向内下刺入关节囊，再由骸骨下方，由嵌韧带左右两侧向后穿刺达关节囊，回抽无积液，三处分别给予25ugml三氧5ml,消炎镇痛液（2%利多卡因5ml+得宝松Iml+神经妥乐平6ml+生理盐水3mD5ml。操作过程顺利，患者生

14、命体征平稳，操作后注意事项己向患者说明，观察患者生命体征20分钟后，送回病房。经皮穿刺胸1、2、3、4、5脊神经后支射频消融术C臂引导下定位胸1、2、3、4、5棘突，在棘突左侧旁开0.5Cm处，置入射频电极针分别行脉冲射频（温度42度，时间2min）,然后行感觉、运动测试，测试无误后分别行90,60S一个射频周期后，给予20%三氧局部注射，抽取消炎镇痛液分别注射，拔出穿刺针。手术结束颈椎间盘胶原酶溶盘患者取右侧卧位，暴露后颈部，C臂引导下定位颈7胸1棘突间隙，常规铺巾消毒，铺巾，持硬膜外穿刺针，垂直皮肤进针，达硬膜外间隙，注射1%利多卡因2ml,观察患者上下肢运动5min,无异常，再次注射造影

15、剂2ml,椎管内硬膜外显影良好，置入硬膜外导管，皮肤刻度10cm,经硬膜外导管给予40%三氧3ml,观察患者情况无异常，给予注射消炎镇痛液（神经妥乐平6ml+得宝松0.5ml）,观察患者无异常变化，给予胶原酶3600IU。腰部及左臀大肌银质针治疗术定位腰3、腰4、腰5棘突，在棘突旁2cm处及左臀部患者痛点给予银质针电热针灸治疗15分钟后结束。腰交感神经节射频消融患者取俯卧位,C臂引导下标记L3椎体，常规铺巾消毒，在腰3棘突旁开IoCm局部浸润麻醉，C臂引导下热凝射频针，与皮肤成60C夹角进针，达侧椎体前外侧，注射造影剂2ml,观察显影，再次注入1%利多卡因5mL,观察患者下肢运动5min,无异

16、常，再次注射造影剂2ml,腰交感神经显影良好，置入射频电极针分别行感觉、运动测试，测试无误后分别行90,60S一个射频周期后，观察5min后，患者无异常感觉，脊神经根粘连松解持硬膜外穿刺针穿刺到硬膜外腔，注射造影剂2ml,L5/S1椎管内硬膜外显影不连续,示神经根粘连,随后注入1%利多卡因5ml进行硬膜外阻滞,观察患者5min无异常，随后注射生理盐水5mL,20%三氧5mL进行神经根松解，再次注入造影剂2mL,L5/S1椎管内硬膜外显影良好，示神经根粘连松解。脊髓神经根射频消融术定位Sl神经根，穿刺到位后分别行感觉运动测试，确定无误后行410C、5min一个脉冲射频周期后，给予30%三氧局部注射，抽取消炎止痛液（神经妥乐平+复方倍他米松共计3ml）注射，