最新：兰地洛尔临床应用中国专家共识.docx

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1、最新：兰地洛尔临床应用中国专家共识静脉B肾上腺素能受体阻滞剂（B受体阻滞剂）在临床研究中取得了一些新证据，其疗效和安全性得到一定的肯定，适用人群和用法也有了进一步的拓展和认识。兰地洛尔（Iandiolol）2002年日本上市，2016年欧洲多个国家上市，2020年我国批准上市。国内医师对兰地洛尔的认识和用药经验相对匮乏。为使临床医师更充分了解和合理使用兰地洛尔，中国医师协会心力衰竭专业委员会组织国内该领域专家经反复讨论，并参考国外循证医学证据和指南制定了本共识。一、动力学和药理作用1 .药代动力学兰地洛尔是心脏高选择性1阻滞药，对卬受体的阻滞作用约为2受体的255倍（即卬/阳为255兰地洛尔静

2、脉给药后可迅速达到稳态水平,停药后作用快速消除。健康志愿者，先在Imin内给负荷剂量125gkg-imi11,然后再以40gkg1mi11-1lJ2min达到最大血浆浓度,6min到达稳态浓度。血浆半衰期为3.5mino不给负荷量仅持续注射兰地洛尔15min浓度到达稳态。肝脏损伤可影响兰地洛尔的再分布，但仍可维持药效学和药动学特点。兰地洛尔起效快约为30s,持续时间约为4min,低血压的发生率为11.7%o停药后被红细胞，肝脏的酯酶和血浆假性胆碱酯酶快速水解。4h左右几乎完全经肾脏排泄,24h后体内仅剩7%8%。兰地洛尔没有内源性交感活性和明显的膜稳定作用。2 .药理学作用兰地洛尔作为一种新型

3、高选择性Bl受体阻断药，主要拮抗心脏i受体，抑制儿茶酚胺作用。电生理研究显示：兰地洛尔对心脏离子电流、动作电位、心脏收缩力或L脏冠状动脉灌注压的影响微乎其微。二、临床应用（一）快速心律失常1 .心房颤动/扑动伴快速心室率的急性期心率控制心房颤动/扑动（房颤/房扑）伴有快速心室率需要迅速治疗，药物选择和目标心率取决于患者的特点、症状、左心室射血分数和血流动力学。房颤/房扑心室率控制目标：初始治疗采用宽松的室率控制（目标心率110次min）是可接受的，若不能缓解症状可采用更严格的心室率控制（静息心率80次min,适度运动时心率110次min常用药物有B受体阻滞剂、非二氢口比咤类钙离子拮抗剂及地高辛

4、。B受体阻滞剂通常是首选的心室率控制药物。通过阻滞房室结的交感神经活性来降低心室率，可以降低静息心率，减弱对运动的心率反应。兰地洛尔是心脏高选择性Bl阻滞药，对心输出量负性肌力作用相对较小。一项在慢性心力衰竭（心衰）伴房颤或房扑患者中的前瞻性观察研究（AF-CHF兰地洛尔注册研究）结果显示,对于左心功能不全伴房颤以兰地洛尔110gkgLmin-i静脉输注，成功控制心率（心率下降20%）的患者比例为77.5%,其中33.7%患者停药后恢复窦性心律,而低血压的发生率仅为3%o2 .室性心动过速/心室颤动风暴室性心动过速（室速）/心室1页动（室颤）风暴（又称为交感电风暴）是指24h内自发的室速/室颤

5、3次,并需紧急治疗的临床症候群。室速/室颤风暴发作时若血流动力学不稳定，应尽快行电复律。室速/室颤风暴反复发作导致的血流动力学障碍以及反复电复律均可导致交感神经兴奋，交感神经激活导致心电活动不稳定及室颤阈值降低，加重室速/室颤的反复发作，B受体阻滞剂可降低交感神经兴奋性，在减少室速/室颤风暴的复发中发挥着重要作用。已经口服B受体阻滞剂的室速/室颤风暴患者，同时静脉应用B受体阻滞剂可进一步减少电风暴发作。B受体阻滞剂与胺碘酮联用具有协同作用。在对尼非卡兰或胺碘酮产生了耐受性的交感电风暴患者中，更好的选择是兰地洛尔，因为兰地洛尔能够对与异常自动化有关的应激进行抑制。对In类抗心律失常药产生抗性的复

6、发性室速/室颤患者给予兰地洛尔11OgkgLmin-I最大剂量增加至40gkgimirri有效率达77.8%。3 .其他窦性动过速(窦速)主要由生理或病理因素引起，B受体阻滞剂兼顾病因治疗和减慢心率的作用，当口服B受体阻滞剂不能应用时可考虑静脉用B受体阻滞剂。兰地洛尔对窦速有效。静脉B受体阻滞剂可用于终止房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速(房室结前传型)。心衰伴室上性快速心律失常患者给予兰地洛尔110gkgLmin-I输注，可有效降低患者心率。(二)急性冠状动脉综合征美国心脏病学会(AmericanCollegeofCardiology,ACC)最新研究提示，急性冠状动脉综合征(acut

7、ecoronarysyndrome,ACS)患者早期应用B受体阻滞剂可改善死亡率和心脏功能，对严重的ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)患者和经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryinterventionzPCI)术后冠脉微血管功能障碍(coronarymicrovasculardysfunction,MCD)的获益更为显著。现重点阐述B受体阻滞剂在STEMI急性期应用。B受体阻滞剂的作用机制：(1)对冠状动脉粥样斑块形成的阻碍作用；(2)对交感神经的抑制；(3)改善心肌重构的重要作用。受体阻

8、滞剂应遵循有效药物、有效剂量的原则。直接PCI前静脉注射B受体阻滞剂可降低心率和心肌收缩力，从而降低心肌需氧量。ACS患者在PCI过程中接受兰地洛尔10-40gkgimin-能够迅速降低心率，提示与心率减慢相关的需氧量减少。受体阻滞剂改善长期预后，MCD是导致PCI术后STEMI患者预后不良的重要因素。PCI术中应用兰地洛尔60gkgTminL注入目标冠状动脉，然后20gkg-imin-持续静脉输注6小时，可以保护已经缺血但最终在PCI期间或之后重新灌注的心肌区域。ACS患者急性期通常具有不稳定的血液动力学，兰地洛尔对血压的影响很小，在接受PQ患者早中期静脉注射兰地洛尔是相对安全的，并且具有改

9、善心脏功能和抑制慢性期心脏重塑的潜力。（三）急性失代偿性心力衰竭急性心衰患者入院时常伴有快速性心律失常，持续的快速心室反应进一步恶化了心脏功能，因此需要对这种情况进行快速处理。在大多数血流动力学相对保留的情况下，明确的心率控制是成功治疗急性心衰的关键。在以前的指南中，地高辛已被推荐作为首选药物，但地高辛需要一定的时间才能发挥作用，并且有发生不良事件的风险，特别是对于那些患有慢性肾脏疾病的患者。2013年日本兰地洛尔对比地高辛研究（J-Land研究）结果表明，2小时心率下降获得控制（心率较基线下降20%且心率110次min）的概率，兰地洛尔明显高于地高辛（48%13.9%zP0.0001不良事件

10、的发生率没有显著差异。修订后2017年日本循环学会（JapaneseCirculationSocietyJCS）/日本心力衰竭学会（JaPaneSeHeartFailureSociety,JHFS）急性和慢性心力衰竭的诊断和治疗指南建议将兰地洛尔用于急性心衰患者房颤的心率控制,将其指定为首选药物（Ha类,B级），地高辛为（11a类，C级）急性失代偿期心衰伴房颤持续输注12gkgLminT可在24小时内有效降低心率，且输液期间收缩压无明显变化。（四）围术期综合应用B受体阻滞剂可导致心动过缓、传导阻滞、支气管痉挛或左心室功能障碍。因此，在围术期使用长效B受体阻滞剂的价值有限。近年来新型超短效B受体

11、阻滞剂问世给麻醉科在围术期提供了很大的方便，提高了术中病人的安全系数。兰地洛尔是超短效静脉用受体阻滞剂，12为255,易于滴定。负性肌力弱且可以减少气道反应、低血压等副作用，适用于围术期心律失常。1 .麻醉术中应用围术期室上性心律失常患者推荐兰地洛尔125gkg-imirri静脉内给药1min,然后以10-40gkgmin-静脉内持续给药，成功控制心率达87.5%o气管插管及拔管可引起交感神经兴奋,释放的儿茶酚胺易发心动过速性心律失常特别是伴有缺血性心脏疾病及高血压患者兰地洛尔125gkgLmin可明显减弱喉罩或气管插管引起的心血管反应。2 .心胸外科术后心房颤动的防治(1)术后房颤预防：房颤

12、和房扑是心脏手术后最常见的心律失常，在冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting,CABG)后早期的发生率为15%40%,心脏瓣膜术后为37%50%,心脏瓣膜置换术+CABG术后高达60%,心脏移植术后为11%24%17J8z19o2020欧洲心脏病学会(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)/欧洲心胸外科协会(EuropeanAssociationofCardio-ThoracicSurgeryzEACTS)心房颤动诊断和管理指南(术后房颤管理)指出，术后房颤的药物预防继续/启动B受体阻滞剂和/或考虑胺碘酮。B受体阻滞剂在术后期间进

13、行额外的严格心率控制可能有助于进一步减少术后房颤。已发现心脏手术后口服B受体阻滞剂的生物利用度降氐，静脉途径可能是保证B受体阻滞剂有价值的选择。术中给予兰地洛尔2gkgmin-持续输注2天，在不增加主要并发症风险的情况下减少心脏手术后房颤的发生。这种作用可能与其抗交感神经和抗缺血作用以及减轻炎症和氧化应激有关。(2)术后房颤治疗：心胸外科术后发生房颤的风险可能受多种流行病学和术中因素以及先前存在的心血管和胸部疾病的影响。术后房颤通常是一种短暂的、可逆的现象，可能发生在具有手术前或手术后心律失常电生理基础的患者中。B受体阻滞剂可有效调节心率和恢复术后房颤的窦性心律。术后房颤患者给予兰地洛尔5gk

14、gLmin-】，输注2小时后，心率显著降低，89%的患者恢复窦性心律。3 .嗜铝细胞瘤围术期应用手术切除肿瘤是治疗嗜铭细胞瘤最有效的方法，术前应积极抗高血压治疗同时补充血容量。术中一旦血压超过基础血压1/3或达到200mmHg(1mmHg=0.133kPa洞时心率100次min,除分析、排除诱发因素外，应立即采取措施降血压、降心率，同时提示外科医师暂停手术操作，减少对瘤体的挤压。建议使用谩体阻断剂后，应用静脉B受体阻滞剂，将心率控制在100次min以下。可选择兰地洛尔110gkg-Lmi持续输注，可根据患者心率调节剂量。术中应尽量避免使用刺激交感神经系统的药物。4 .甲状腺功能亢进及甲状腺危象

15、围术期应用甲状腺功能亢进患者具有肾上腺素能活性增强的症状和体征，应用B受体阻滞剂可以对抗肾上腺素能效应，可使心动过速、精神紧张等症状得以改善。甲状腺危象是一种潜在的致命疾病，其特征是继发于甲状腺毒症的多器官功能障碍，其中快速房颤和急性心衰是常见的并发症。2016日本甲状腺协会(JaPanThyroidAssociation,JTA)/日本内分泌学会(JapanEndocrineSociety,JES)甲状腺危象的管理指南指出,甲状腺危象中心动过速和房颤的治疗建议首选兰地洛尔1gkgLmin-输注,可根据患者心率调节剂量(110g.kg1min-尽管没有禁止非选择性B受体阻滞剂普蔡洛尔，但不建议

16、在甲状腺风暴中用于治疗心动过速。心率应控制在130次min当心率80次min,收缩压80mmHg或心脏指数2.2Lmin-1m-2时，应考虑停用受体阻滞剂。（五）严重脓毒症/脓毒性休克严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，合并脓毒症心肌损伤患者病死率高达70%90%,有效防治脓毒症心脏损伤对改善脓毒症预后有重要意义。受体阻滞剂能改善脓毒症患者的代谢、心血管功能、免疫功能和凝血功能”翱氐氧耗，抑制炎症反应。其对脓毒症的保护作用在体内外实验及临床研究中均得到证实。B受体阻滞剂能抑制交感神经的过度兴奋，降低心率。鉴于受体阻滞剂的负性肌力作用，2014年中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南明确指出,如果充足的液体复苏后心输出量不低，