最新：中国偏头痛诊治指南要点解读.docx

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1、最新：中国偏头痛诊治指南要点解读偏头痛是常见的神经系统疾病之一，与抑郁焦虑、睡眠障碍等存在共病关系。偏头痛在所有神经系统失能性疾病中位列第二，疾病负担沉重。既往研究显示我国偏头痛患者就诊率低,医师正确诊断率仅约1/7,且存在预防性治疗不足、止痛药物过度使用等情况，偏头痛诊治亟待进一步规范。解放军总医院于生元教授牵头、组织从事偏头痛诊疗的部分专家，遵循循证医学原则，在分析总结1988年以来英文文献或1990年以来中文文献的基础上，于2011年制定颁布了第一版中国偏头痛诊治指南。全国头痛专家积极宣传、推动实施，更多的神经科、疼痛科、普通内科以及中西医结合医生加入，开展了很多高质量的偏头痛临床、治疗

2、等相关领域的研究，我国偏头痛诊治情况有了较大的改观。近年来以降钙素基因相关肽（calcitonin-gene-relatedpeptide,CGRP）为治疗靶点的新型药物研究捷报频传，神经调控预防偏头痛的有效性和安全性亦得到多项临床试验结果支持，偏头痛防治手段日益更新。中国医师协会神经内科医师分会头面痛学组、中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会在2011年第一版和2016年第二版中国偏头痛诊治指南的基础上，通过更新、分析、评估偏头痛高质量文献，综合国内相关领域部分专家的意见，组织制定了中国偏头痛诊治指南（2022版），本文对该指南（以下简称指南2022版）的主要内容进行解读，以促进广大医

3、师对偏头痛的深入理解，进一步提高偏头痛诊治效率及临床管理质量。概述指南2022版将偏头痛定义为”一种常见的神经系统疾病，其临床特征为反复发作性的、多为单侧的中重度搏动性头痛，常同时伴恶心、呕吐、畏光、畏声等症状二摒弃了第一、二版中的“神经血管性疾病”而使用“神经系统疾病”，体现了近年来偏头痛发病机制的研究结果，亦有助于减少血管性头痛”神经血管性头痛”等不规范诊断表述的使用；偏头痛可分为6个亚型慢性偏头痛”仅为其一，故指南2022版不再使用“慢性”一词，而保留“反复发作”，符合偏头痛发作特点；其临床特征的表述，将第二版中“剧烈性”改为更准确的”中重度1更加规范、准确。偏头痛发病机制尚未完全清楚，

4、考虑到指南2022版仍以偏头痛临床诊治的指导和规范为目的，因此并未对近年来偏头痛发病机制的研究进行过多描述。但也明确指出”更多证据表明偏头痛发作可能源于中枢神经系统”与偏头痛定义使用”神经系统疾病”相呼应。指南2022版就目前较公认的观点进行了简洁的介绍，即”皮层扩散性抑制(corticalspreadingdepression,CSD)参与偏头痛的先兆，激活三叉神经血管系统，痛觉信号传递至脑干、丘脑和大脑皮层等高级中枢，多种血管活性物质的释放，共同参与偏头痛发作”，同时提及脑网络可塑性变化可能在偏头痛发作机制中起重要作用，感兴趣者可进一步参阅相关文献。临床表现偏头痛不仅仅是头痛发作，还是一种

5、独立的疾病实体。根据偏头痛发作不同时期的特征，可分为4期，即前驱期、先兆期、头痛期和恢复期。临床上，并非所有偏头痛患者都具备完整的4期表现，多数患者无先兆期症状，少数患者仅有先兆期症状而无头痛；不同时期的症状存在重叠可能扁头痛临床分期特征如图1所示。图1偏头痛临床分期特征示意图前驱期症状可能与下丘脑功能异常有关。我国对偏头痛前驱症状的关注较少，最近的一项研究显示，我国21.5%门诊偏头痛患者存在包括颈部僵硬感、困倦、头晕等的至少一种前驱症状，其症状表现与国外报道类似，多于头痛发生前的数小时至72h内出现。偏头痛发作诱因易与前驱症状混淆，但其与前驱症状意义不同，区分两者有助于偏头痛发病机制的研究

6、，应提醒患者注意辨别。我国最近一项多中心横断面门诊研究纳入来自10所医院的5438例偏头痛患者，结果显示，仅787例患者（14.47%）存在先兆症状，明显低于欧美国家。最常见的先兆症状为视觉先兆，表现为起自一侧视野的锯齿样或城垛样闪光、暗点或水波纹，其形状和轮廓基本不变，且由小逐渐变大，并向另一侧视野扩展，后突然消失。第二位常见的先兆症状为感觉先兆，患者往往描述为自一侧肢体（指尖）、面、或舌的某点开始，逐渐发展并波及同侧肢体（前臂、上臂），面和/或舌的其他区域。言语先兆、脑干先兆、视网膜先兆临床少见或罕见。问诊时首先要注意典型先兆的发生发展过程，其次要注意是阳性症状（如闪光、水波纹、麻刺感）还

7、是阴性症状（如暗点、发木感），这些特征是先兆特有，结合发作时间，有别于癫痫发作、短暂性脑缺血发作等，尤其是有助于典型先兆不伴头痛患者的诊断。偏头痛的分类及诊断为与国际头痛临床研究相关领域接轨，指南2022版偏头痛的分类遵循2018年颁布的第三版国际头痛疾病分类（TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdedition,ICHD-3）方法,并对常见类型诊断标准进行了详细的介绍。偏头痛的临床表现和诊断标准是其正确诊断和鉴别的基础，头痛专科医生应熟练掌握，全科和普通内科医生最好掌握至少偏头痛1级分类的诊断标准（表1）。当偏头痛样发作表现

8、仅有1项不符合偏头痛各亚型诊断标准，且不满足其他类型头痛诊断时，应诊断为很可能的偏头痛。表I偏头痛分类和诊断标准(ICHD.3)分类和渗断标准1 .无先兆偏失A.符合B D标鹿的头痛至少发作5次B.头痛发作持续4 72 h(未治疗或治疗效果不佳)C.至少符合下列4项中的2项:单例:捋动性:中 爪度头痛；(4) H常体力活动加雨头痛或因头痛而谶免 H常活动(如行走或上楼怫)1 ).发作过程中,至少符合下列2项中的I项：(1)*心和/ 或用吐:(2)提光和援尚鼠不能叫ICHD.3中的火他诊断也好地解释2 .有先兆偏头痛A.至少有2次发作符合BfIlCB.至少有1个可完全恢纭的先兆点状：(1)视觉*

9、2)想觉； (3)宫游和/或语不;(4)运动:脑干：(6)挽网联C.至少符合下列6项中的3项：至少个先兆持续N过5 min;两个或更多的现状连微发生;(3)每个独 文先兆疵状持续560min;(4)至少在一个先兆是不 他的：至少有一个先兆是阳性的；(6)与先兆伴发或 在先兆出现60 min内出现头扁D.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解择2.1 奥事先兆偏去隔头靠发作符合竹先兆偏头痛诊断；尤先兆为完全可逆 的现觉、感觉和/或语并症状.且无运动.脑r或视两腿行 状苦头痛伴的先兆出现或在先兆出现60 min内发作.不 论是否符合偏头筋特征均可诊断为典取先兆伴头痛：若先 兆发生60 mi内无头痛

10、出现.应诊断为典制先兆不停 头筋2.2 腕I：先兆偏头痛头麻发作符合有先兆偏去痛诊断；犬先兆至少满足)2 项完全可逆的M I：幅状(构行障碍.股号鸣.听力减退、分类用诊断标准复视.作感能拘上引起的共济失WL意识水平吓降即格拉 斯野伸迷津分法谱分G3).但不伴有运动及视网髅症状2.3 偏牧型偏头麻头痛发作符合有先兆Wl头痛诊断：其先兆瓶状包括 肢体力弱.和视觉.妫觉.并沿iff,fl状之 在级或 二级亲属中至少右I个人符合偏僻型偏头痛的冷断.则徐 断为家族性的嘘帙偏头痛根据其突变联因可具体分为 1 员(CACNAlA 突变).2 SKATPl Al 突变).3 C(SCNlA 突变)及其他需因位

11、点，无-级或二级亲M符合偏磁型 偏头痛诊断,则诊断微发件偏MMWi头编2.4 祝网依/偏头痛头痛发作符合石先兆偏头扁诊断；先兆同时其翁以 下2项：位作期出现完全可逆的羊眼阳性或阴性痰觉旋 状(如闪光.Ift点或层Bt)Jl械程点结果证实(临床视野 检育成得到充分指导舒自画通“视野存在跳擦)：至少 符合下列3项中的2项：先兆逐渐发生至少有S min:先兆 持续5-6Omin;伴随先兆或先兆发生60 min内出现去 痛需要揖除其他引起一过性F瞪的疏因3 .慢性偏头痛A符合B和C的头痛(偏失猫样头撕或紧张个样头膈) 箍月发作至少15 d.至少捋续3个月B符合无先兆偏头痛诊断B D标准和/或行先兆偏头

12、痛B C.头痛符合以下任何I项.且域月发作大于8 d,持续时间大于3个月：I.无先兆偏头痛的Cffl I)；标准和C标 净的头膈至少发生S次；2.有先兆侑头痛的B和C；3. 患皆所认为的偏头痛发作可通过服用曲胆类或麦角 类药物蛭斛D不能用ICHD3中的儿他诊断更好地解择偏头痛并发症、可能与偏头痛相关的周期综合征(episodicsyndromesthatmaybeassociatedwithmigraine)及包含在ICHD-3附录中的其他类型,本文不再赘述，可参考指南2022版和IcHD-3原文深入学习。鉴别诊断头痛作为神经内科最常见的症状之一，偏头痛是最常见的原发性头痛之一。通过详细的病史

13、询问和体格检查，具备典型临床表现，完全符合偏头痛的诊断标准的患者即可诊断为偏头痛，不推荐常规进行诸如脑电图、头颅影像学、经颅多普勒超声等辅助检查。根据头痛特点、持续时间、发作频率等临床特征，结合ICHD-3诊断标准，可与其他原发性头痛如紧张型头痛、丛集性头痛等鉴别。如发现继发性头痛的警示征象，应进行必要的辅助检查以发现引起继发性头痛的病因。可采用D。等提出的继发性头痛SNNOOPIo红橙旗征（表2班行排查，便于记忆、避免遗漏。2缗发性失磷S、。OPIO红电作征立状或体征可能相关发性去篇全。辞状(包括发愁)SpBrniicvyMoi9inrludin(*rr南提染或与*管件候内疾病.关嘀或喟络缰

14、*HllU的头痛*9新史NroplaMninhiMon由*的性和H电管性陵内疾病引起的头,脑味肿和内侑好心神及系统功使*陶或阵KM包括意队水平降低)、(IrUIOIdrdeficilord*func1ion(includingXrraedCoiuci(MiiinrMi)突然发生的.退速达到四i的头禽Oiwrt of hrarup50岁以R的新发大OMrr agr (after 50 yz*)人痛幔式改变或近IR发件lkllrm 4lungr r rrrr! nM*l 4f hrtulrhr位置性去痛Poitional hcdarhr打唆看.吸或或运动加款的头痛PrrcipitaBrd by n

15、minf：. cotighing. or rrrviw/棹经乳头水肿Paillrrj送行性去痛相不其嬖入说Pmpmtivr Iil4m1Im* and Mcl wrenUlioktt*czWmPrrpiMno r PUFKritim作自主肿经特整的取痛Painful rye with dloxHitic (rdlurr胡物后头麻发作Piifrllniuinalir OfIMat M h*da,hrtlMKFk出机,南陵或州部制管除用明起的H他会痛巨制副动脓炎北他南陵或镇意号疾引属的头Mh肿Vt和K他Ir管性颅内疾癌肿由电管桂.N1管性侵内疾病引起的头9低餐株.陛右伍QMM占位,影ChiW形肿*相）（值曲管性侵内疾3.假四陨肿fuK值机管松陵内疾病IhH或短部管疾族引起的去你,健Rqttn头痛.Ai电质相关唉IIi（例如宪宪fn.!A舲M怆彩或.甲状*功能MiL故*.箫以病牖变位于履慢声.垂体K或海绵上.T3zHml峰会殛.眼科疾病急性和慢性创伤后头痛.俊快F*肿.闪血的SeJ引起的其他去编帆会憧Jft用物过度使用性头痛,用的不耐受