企业补充医疗保险现状及发展研究分析 工商管理专业.docx

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1、内容摘要在全国范围来说，很多大企业都各自建立了企业补充医疗保险，大幅度减轻了职工的医疗负担，完善了我国多层次医疗保险制度。但由于企业补充医疗保险自主性较强，保险资金由企业或行业集中管理和使用，企业补充医疗保险资金的监管问题也不容忽视。本论文的目的在于研究企业补充医疗保险的现状，并分析其未来发展，提出一定的政策建议，具有较强的现实意义。关键词：企业补充医疗保险基本医疗保险保险模式保障体系ABSTRACTAcrossthecountry,manylargeenterpriseshaveestablishedtheirownsupplementarymedicalinsurance,greatlyr

2、educingthemedicalburdenonemployeesandimprovingChinascomplicatedmedicalinsurancesystem.However,duetothestrongautonomyofenterprisesupplementarymedicalinsuranceandthecentralizedmanagementanduseofinsurancefundsbyenterprisesorindustries,thesupervisionofenterprisesupplementarymedicalinsurancefundscannotbe

3、ignored.Thepurposeofthispaperistostudythecurrentsituationofenterprisesupplementarymedicalinsurance,analyzeitsfuturedevelopment,andputforwardsomepolicysuggestions,whichhasstrongpracticalsignificance.KEYWORDS：enterprisesupplementarymedicalinsurancebasicmedicalinsuranceinsurancemodeguaranteesystem企业补充医

4、疗保险现状及发展研究1一、企业补充医疗保险的概念1(一)企业补充医疗保险的概念与作用1(一)企业补充医疗保险与基本医疗保险的区别2(三)企业补充医疗保险的不同模式及各自优缺点3二、文献综述5(一)国内研究文献综述5(一)国外研究文献综述5三、企业补充医疗保险现状分析6(一)我国企业补充医疗保险的现状6(一)国外企业补充医疗保险的现状6(三)我国企业补充医疗保险的不足7四、我国企业补充医疗保险发展中面临的困难9(一)基本的医疗保险制度不完善9(一)缺乏科学合理的风险控制策略9(三)保险市场存在严重的恶性竞争10五、对我国企业补充医疗保险发展的政策建议10(一)完善企业补充医疗保险的经营管理体系1

5、0(一)加强政府对企业补充医疗保险的指导H(三)建立完善的企业补充医疗保险制度1111参考文献企业补充医疗保险现状及发展研究随着我国保险业的向前发展以及居民收入的增长、保险观念的改变，在很多很多公司的基本医疗保险制度已经没有办法满足员工的日常需求，于是，我国在1998年颁布了一项法律，法律规定，我国开始建立企业补充医疗保险制度，这条制度在到目前为止已经出台了近20年，使得我国企业的补充医疗保险制度在这20年间也得到了显著的发展。目前主流企业补充医疗保险形式主要有企业自办、商业医疗保险机构代办和社会医疗保险机构经办这三种形式以北京铁路局为例，在2017年年末整个公司参与基本医疗保险的人数近30万

6、人，其中有超过一半以上是在职员工，另一部分是退休人员。参加补充医疗保险的人数比基本医疗保险人数多，多出部分主要有以下三部分组成，员工家属6万人，建国前工人近300人，伤残军人17人，可见有非常多的人参与到补充医疗保险制度中。企业补充医疗保险的概念企业补充医疗保险的概念与作用企业补充医疗保险指的是，公司在为其入职员工缴纳基本的医疗保险之后，企业可自愿选择为员工再缴纳一种补充性医疗保险，这部分金额不会超过员工工资的4%0企业的这部分资金支出应该从企业的成本项目中支出，这部分支出不需要经过公司的财务部门审批，企业需要委托相关的医疗保险机构来将这部分款项直接扣除。对于企业补充医疗保险，它的管理方式和基

7、本医疗保险方式等同。都是由保险行业统一的进行管理，出于补充保险的初衷，它可以帮助企业的入职人员减轻一部分医疗费用的经济压力，医疗补助的发放直接关乎着职工的家庭幸福，相关的管理部门要切实加强对医疗补助的核查，要防止企业出现挪用资金的违规行为，加强对企业的监督。2016年国务院出台的“十三五”卫生与健康规划明确指出提出，要“进一步提高健康管理能力和切实提升服务水平”。健康管理主要是从两个方面做好管理工作，在疾病来临之前做好防范工作，疾病发生的时候，做好保护工作，一切都以保护个人的生命安全为主要目的。规定中还鼓励商业保险机构应该努力开发健康管理的服务保险产品。在现有的企业当中补充医疗保险制度，最重要

8、的目的是帮助人们在面临身体疾病时，减少他们的经济损失，给予他们一定的补偿。所以说，现在经济条件在飞速的发展，医疗水平也在不断进步，但不是所有疾病都能通过医疗措施进行救助。医疗费用能够被保险公司所报销，但保险公司仍然无法代替病人遭受疼痛，也没有办法治愈他们的疾病，不能保证公司会扣除他们的相应劳务报酬。因此，对于企业来讲，保证员工的健康要比完善相关的制度更加重要，所以国家规定作为企业补充保险。一方面需要对基本医疗保险做补充，通过报销公司员工的医疗费用以及医疗支出来减轻他们的负担。另一方面，这项制度也是基本医疗保险的延伸，它不仅发挥着医疗保险的职能，而且会拓展医疗保险之外的保障功能，这种功能是国家政

9、府的一种积极干预，会主动帮助身体有疾病的员工，降低他们的经济风险，提高他们的生活质量以及生命质量。企业补充医疗保险与基本医疗保险的区别补充医疗保险和基本医疗保险的最主要的区别在于有没有强制要求企业缴纳和缴纳费用的主体是这两个方面。基本医疗保险制度是为了弥补公司的员工在生病之后所需要承担的经济风险所建立的一种社会保障体制。通常来讲，这部分费用由企业，员工，公司以及社会所共同承担。在建立基本医疗保险制度之后，参与制度的保险人可以在自己生病之后由医疗保险单位报销一部分医疗费用，这样可以减轻公司员工在生病之后的医疗救助问题所带来的经济损失。而企业补充医疗保险的参保形式主要有以下两种，一种是大集团大企业

10、自办模式，另一种则是商业医疗保险机构举办的模式。虽然我国现阶段不强制企业参加企业补充医疗保险，但是还是鼓励企业积极参保，这样的制度有利于保障公司员工的医疗保险待遇不降低。企业补充医疗保险的不同模式及各自优缺点我国企业补充医疗保险是近几年才兴起的一种补充性医疗保险模式，虽然国家有关部门对保费缴纳、资金管理、医疗补助发放等问题做出了明确的规定，但是在其他方面还存在着缺陷，急需完善。现价段我国企业补充医疗保险模式主要有以下两种：1.保隙型企业补充医疗保险保障型企业补充医疗保险是商业保险公司发布保险产品，企业为员工购置保险产品，商业保险公司在盈利的同时也承担了一定的责任，它会在基本的医疗保隙支出范围内

11、，按照公司的规定进行相关的赔偿。而保险公司通常会根据大数法则，通过对一些基本情况的数据分析，以及各项条款的赔偿比率进行风险控制，保证自己获得经营效益。保险公司出于自己公司利益的角度，想要减少医疗道德风险。因此保险公司必须要控制好方案的设计风险，对于想要投保的客户，保险公司会有一定的筛选条件。如果公司的员工年龄普遍较低，工资水平也比较低，就可以选择这种保障型医疗企业补充医疗保险。如果企业的员工需要理赔时，保险公司会进行相关赔偿，而企业只需要付保险费用即可。对于大部分保障型企业补充医疗保险，只会对公司的员工进行保障，而不会保证公司退休人员的利益。主要原因是公司的退休员工年龄普遍偏大，这样老龄化的风

12、险会使得保险公司的风险增大。例如扬子巴斯夫有限公司，从公司成立来到2008年公司一直在参加商业保险，公司在2009年的时候有员工退休。那么这位职工就没有办法继续享受商业保险，这样的制度会给公司以及公司的员工带来非常多的苦恼，因此，还需要重新对。公司里的退休人员医疗保障问题进行规划。我们国家从2001年开始正式启动企业补充医疗保险模式，在随后的五年当中，由于当时很多工人并不懂得企业补充医疗保险制度的运营模式。因此，也没有大量的进行医疗消费。在这五年里，很多保险公司一直处于大幅盈利的状态，但是这些保险公司在享受利润成果的同时，没有考虑到取得利润的原因，而是盲目地竞争企业补充医疗保险制度这块市场。很

13、多公司采取低价销售保单的方式来竞争市场份额。但随着经济在不断发展，人们保险意识的增强，从2006年开始,很多参与企业补充医疗保险制度的工人们开始反向利用保险制度为自己争取应有的权益，医疗费用大幅增加，很多保险公司因此而破产。在2008年，很多保险公司面临着众多参与企业补充医疗保险的人，拒绝他们投保的申请。这不但给企业和企业职工带来了巨大的医疗费用压力，也在很大程度上阻碍着我国多层次医疗保障体系的建设。与其他保险公司相比，太平洋人寿公司厦门分公司做的就比较好。相关数据显示，2008年厦门市企业职工购买补充医疗保险人数超过了50万，参保率超过了90乐保费超过了1.5亿元，同样，赔付金额也高达1.4

14、亿元，这几项数据在全国遥遥领先。虽然盈利额仅有1000万元，但是它既解决了企业职工医疗保障问题，减轻了职工经济压力，还为太平洋人寿厦门分公司进一步优化企业补充保险方案提供了新的思路。但是目前相关部门对企业补充医疗保险的费率厘定并没有一个标准，赔付流程和和保障范围也没有细化。2.第三方管理型企业补充医疗保险保险公司属于第三方管理公司。它本身会有非常多的优势，例如，保险公司可以帮助企业管理医疗保险方案。并且在技术上给企业支持，在医疗理赔方面给企业相应的意见，保险公司会为大型企业进行医疗控制服务以及理赔服务，将这两种服务做到专业化，为企业省去很多繁琐的操作，企业可以通过医疗保险公司进行较为专业化的医

15、疗管理以及理赔管理。这样，企业会在不降低员工医疗保障的情况下，控制好企业的医疗保障支出费用，同时确定公司的医疗费用规模。企业可以通过与医疗保险公司进行合作，帮助企业解决内部的医疗保障问题。我国的商业健康保险以及医疗体系起步的比较晚，在健康保险的第三方管理当中，更新了非常多的内容，我国的很多保险公司也在努力的学习西方的先进管理经验。引入管理式医疗的概念，这样可以为客户提供更好的医疗保险解决办法,在第三方管理比较成熟的是，目前已经结合新型农村合作医疗在员工健康团体保险以及企业补充保险等制度方面均有涉及。在2006年，相关部门出台了健康保险管理办法，该办法指出，保险公司要积极探索和医疗结构的合作的新

16、途径,应该在管理方向以及管理服务方面提出更高的要求。完善监管制度，有利于我国健康保险的第三方管理业务得到更好的发展，但是根据目前的基本医疗保险情况来看，有的企业效益很好，而有的企业却难以自保。因此，公司如果想要提高员工的医疗保障，减轻员工的医疗压力，可以选择第三方管理模式。以扬子石化为例，扬子石化在2011年参与的基本医疗保障统筹项目。而在2003年正式实施，这项项目。企业一般会拿出员工工资4%以下的费用来保障公司员工的医疗水平。企业与保险公司会根据保险费用，医疗基金以及企业的结构人员设计出一套合理的保险方案。通过太平洋寿险公司这样的专业医疗服务公司，提出了如下方案，在门诊的是补助上限为15000元，而对于住院没有上限。这里的服务范围包括企业的在职人员，企业退休人员，以及公司员工的独生子女和其配偶。在这八年来,保险公司基本会收取每人800元左右作为保费。自