智能病历质控AI系统功能需求.docx

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1、智能病历质控Al系统功能需求序号技术条款及其它要求项目名称智能病历质控Al系统1项1总体要求1.1系统总体建设要求1.1.1满足国卫办医发（2016）24号国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知中病案首页数据质量填写规范的要求。满足病案管理质量控制指标（2021年版）要求。满足XX省病历质量监测指标检查表（2021版）要求。满足XX省运行病历医疗核心制度检查评分标准（2021版）要求。满足XX省住院病历质量检查评分表（2021版）要求。1.1.2满足XX省病案首页检查评分标准（2021版）。1.1.3满足电子病历

2、5级评审要求。1.1.4满足互联互通四甲评审要求。1.1.5满足信息网络安全等保三级要求。1.1.6项目包含系统对接接口费，由中标供应商承担。1.2系统建设目标1.2.1减轻医生工作负担，整体提升医疗服务能力；建立权威医学知识库，提升医生专业知识水平.1.3设计要求1.3.1系统采用主流开发语言及架构进行设计与开发：符合国产化或开源版的要求。.1.3.2系统可进行权限设置，根据设置不同级别用户可浏览到不同级别的信息内容。.1.3.3平台提供标准Webservice或视图接口实现与其他业务系统数据转换与对接。1.3.4平台统一的数据处理规则，规范基础业务数据对象。1.3.5规范性：系统满足各级院

3、内相关信息的要求。系统设计过程中，数据结构和数据编码的设置符合严格的技术规范。制定了数据编码规范，保证数据编码的唯一性和可扩展性，为信息化的长期发展奠定良好的数据基础与数据规范。1.3.6系统设计坚持“人性化操作”的设计理念，充分兼顾临床，护理，医技、实验室人员的不同需求，采用灵活的互动式的功能设计和界面设计，既体现了现有的业务流程又方便使用人员的操作，实现了功能性和易用性的统一，帮助提升诊疗整体水平。1.3.7技术先进性：系统涉及了现代管理科学、系统论、信息论、计算机技术、网络通信技术、医院管理学等多学科的领域。通过采用其它技术，实现院内信息共享。1.3.8易扩充性及构架灵活性：系统应采取开

4、放式设计、构架方法，模块化的设计有利于用户在需求增加或变更时能方便地对系统功能进行增减、合并、分割等，快速实现升级，原有的投入得到保护，从而在整体上得到良好的投入产出效益，充分保护医院的前期投资。而且开放的系统结构可以和已有的信息资源集成。2技术参数2.1运行中病历质控2.1.1医生端提醒：医生端提示模块支持以飘窗的方式挂接到EMR系统，随EMR系统的不同场景切换显示模式，用户可以自由移动、缩小飘窗。飘窗缩小时，显示未读信息数量的提示。飘窗的默认显示位置可以根据实际情况进行定义。支持医生进入本人/本科所属患者列表时，实时推荐Al质控出的问题患者列表；1) .支持医生打开患者病历时，实时提醒该患

5、者所有文书问题缺陷；2) .支持医生填写病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录、死亡记录等住院病历文书时，质控出对应文书问题缺陷；3) .支持展示各文书缺陷内容详情，包括：缺陷项扣分值、缺陷项内容、缺陷问题明细；4) .系统支持将病历问题按照严重等级在显示屏右侧分别以不同颜色的警示灯警示，并在警示灯上用阿拉伯数字标明问题数量。5) .系统支持驳回提醒功能，医生可以查看病历被驳回的提醒和相关批注内容。医生可以对驳回病历进行修正后再提交或结合病历情况进行线上申诉，申诉结果反馈给质检科。6) .系统支持卡控功能，当病历总得分不符合卡控分数时，实时提醒医生，不允许提交病历，并可查看扣分项及扣

6、分原因。7) .在质检出文书问题缺陷后，支持一键查看对应质检结果的相关医学知识库，包括疾病、药品、检验检查、评估表、指南文献等。2.1.2环节机器质控1) .支持对在院运行病历(包含病案首页评分、全病历文书评分)进行Al自动质控评分；2) .支持查看质控结果详情，向质控人员提醒Al质控出的患者文书缺陷分类、缺陷明细、扣分值；3) .系统支持对自动质控结果进行人工干预修改，并且在修改质控条目后实时更新该病历的缺陷总览以及病历得分和病历等级。2.1.3环节质控管理D.支持展示环节质控出的缺失/超时类患者列表；2) .支持质控时筛选目标病历，支持多条件筛选，可根据患者ID、入院日期、科室、医师、病历

7、文书、问题分类、问题明细、质控状态等进行筛选；3) .支持导出推荐、筛选的患者列表。4) .支持针对死亡、手术、输血、会诊、ICU、长期住院病例等重点关注病历进行筛选、推荐；5) .支持对核心制度相关重点病历分类进行机器自动质控，并支持对问题明细、扣分进行展示；6) .支持提供高级检索功能，可对核心病历进行多重条件(质控结果、质控状态)合并查询、筛选；7) .根据电子病历评级的要求，要求系统支持病历质控的闭环管理，支持修改过程状态的实时监控，过程监控点包含：书写中、提交、接收、审核、驳回、院级审核、归档。2.1.4运行病历详情浏览1) .支持查看在院、出院待归档的患者病历列表。2) .支持病历

8、整体浏览(支持显示解析后的病历文本和病历原文格式两种模式)，可查看当前患者的病历详情，包含：病案首页、首程记录、入院记录、日常病程、手术相关、出院记录等；支持在病历浏览页面显示质检出的病历问题列表，点击问题可以快速定位到病历文书的缺陷之处。3) .支持质控人员人工添加文书问题、修改质控分数及扣分原因等。2.1.5重点患者质控1) .支持在临床医生端通过浮窗提示患者所属核心制度分类。2) .支持针对死亡、手术、输血、会诊、高危、长期住院病例等重点关注病历进行筛选、推荐。3) .支持对核心制度相关重点病历分类进行机器自动质控，并支持对问题明细、扣分进行展示。4) .支持提供高级检索功能，可对核心制

9、度病历进行多重条件(质控结果、质控状态)合并查询、筛选。5) .支持对核心制度病历患者进行筛选查询后导出列表。2.1.6三级质控1) .支持在临床医生端通过浮窗提示患者所属核心制度分类。2) .支持针对死亡、手术、输血、会诊、高危、长期住院病例等重点关注病历进行筛选、推荐。3) .支持对核心制度相关重点病历分类进行机器自动质控，并支持对问题明细、扣分进行展示。4) .支持提供高级检索功能，可对核心制度病历进行多重条件(质控结果、质控状态)合并查询、筛选。5) .支持对核心制度病历患者进行筛选查询后导出列表。2.2终末病历质控2.2.1终末机器质控1) .支持对已出院的终末病历进行Al自动质控评

10、分，支持对全部出院患者的对各类医疗文书进行后结构化处理，对全病历进行形式质控和内涵质控(包括但不限于病情记录是否完整、诊断依据是否充分、诊疗行为的记录是否合理等)，并自动计算病历得分及病历等级；2) .支持查看质控结果详情，向质控人员提醒Al质控出的患者文书缺陷分类、缺陷明细、扣分值；2.2.2自动评分结果人工干预D.系统支持对自动质控结果进行人工干预修改，并且在修改质控条目后实时更新该病历的缺陷总览以及病历得分和病历等级。2) .系统支持病历审核功能，病案室质控人员可在页面内，进行“通过“，“驳回”操作，并可填写“驳回批注”。驳回信息可以通过钉钉发送到相关医生。3) .系统支持病历的申诉审核

11、功能，病案室质控人员在次页面中，对医师申诉病历进行审核，进行通过，不通过操作4) .系统支持病历驳回批注下载功能，可以按月维度进行批注下载，来进行工作的汇报及问题的分析。2.2.3终末质控管理D.系统支持对自动质控结果进行人工干预修改，并且在修改质控条目后实时更新该病历的缺陷总览以及病历得分和病历等级。2) .系统支持病历审核功能，病案室质控人员可在页面内，进行“通过”，“驳回”操作，并可填写“驳回批注”驳回信息可以通过钉钉发送到相关医生。3) .系统支持病历的申诉审核功能，病案室质控人员在次页面中，对医师申诉病历进行审核，进行通过，不通过操作4).系统支持病历驳回批注下载功能，可以按月维度进

12、行批注下载，来进行工作的汇报及问题的分析。2.2.4终末病历详情浏览1) .支持查看已出院患者终末病历列表。2) .支持病历整体浏览(支持浏览解析后的病历文本和电子病历原文本格式浏览两种模式)，可查看当前患者的病历详情，包含：病案首页、入院记录、医嘱单、检查检验报告、护理表单等。3) .支持在病历浏览页面显示病历缺陷问题，点击缺陷问题，可以快速定位到对应的病历文书缺陷之处。4) .支持质控人员人工添加文书问题、修改质控分数及扣分原因等。2.2.6终末监控D.系统支持对自动质控结果进行人工干预修改，并且在修改质控条目后实时更新该病历的缺陷总览以及病历得分和病历等级。2) .系统支持病历审核功能，

13、病案室质控人员可在页面内，进行“通过”，“驳回”操作，并可填写“驳回批注”驳回信息可以通过钉钉发送到相关医生。3) .系统支持病历的申诉审核功能，病案室质控人员在次页面中，对医师申诉病历进行审核，进行通过，不通过操作4) .系统支持病历驳回批注下载功能，可以按月维度进行批注下载，来进行工作的汇报及问题的分析。2.3病历质控类型2.3.1完整性质控1),系统支持入院记录姓名、性别、年龄、单位、家庭地址、联系方式、联系人、入院时间、联系人电话号码、职业、户口地址、出生日期、过敏史、既往史、婚育史年龄、婚育史子女数量、女性月经史、家族史父母情况、家族史兄弟姐妹情况、体格检查、辅助检查内容的完整性质检

14、。2) .系统支持首程诊疗计划内容完整性质检。如：首次病程记录的“诊疗计划”，缺少具体检查名称、药品名称、治疗名称，如有使用重点抗生素未记录用量用法。3) .系统支持谈话记录、阶段小结、交班记录、抗菌药物使用记录、危急值处理病程记录、会诊信息、查房记录、输血病程记录、恶性肿瘤化疗患者病程、细菌培养患者病程记录、检查(CT、MRI患者)报告病程等记录的完整性质检。4) .系统支持手术信息记录的完整性质检，包含：术前查房、术前讨论记录、麻醉、手术过程、手术生命体征等病程记录。5) .系统支持输血、手术、远程会诊、入住ICU选择或放弃抢救措施、病危(重)告知书、胃(肠)镜检查等治疗知情同意书内容的完

15、整性质检。6) .系统支持会诊信息的完整性质检。7) .系统支持日间病历患者基本信息、入出院记录、入院/术前评估及讨论记录单、主诉、出院医嘱内容、诊疗经过、手术及术后首程记录、知情同意书的完整性性质检。一致性质检D.单一文书内容一致性提醒2).系统可检查当前文书中对同一情况的记录是否一致，以此来保证数据准确性，如：体格检查与专科检查记录的一致性；现病史中手术史/外伤史/药物过敏史等与既往史中手术史/外伤史/药物过敏史记录的一致性；婚育史(如行经中与已绝经)、既往史与2.3.2现病史的一致性质检。3) .跨文书内容一致性提醒4) .系统可检查全病历文书中对同一情况的记录是否一致，以此来保证数据准确性性，如：手术记录与术前小结病灶部位一致性质检、出院记录与日常病程病灶部位一致性质检。5) .系统可检查全病历中记录的内容是否符合客观逻辑一致性。6) .患者基本信息与入院记录中症状描述的一致性；7) .患者基本信息与入院记录中体格检查/专科检查描述的一致性；8) .患者基本信息与入院记录中初步诊断/修正诊断/补充诊断记录的一致性等。9) .对患者