养老机构入住护理、风险评估表、计划表、记录、告知书等健康档案护理记录模板.docx

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1、（资料性）入住护理评估表见表AL入住护理评估表养老机构名称：档案号:一、基本信息姓名性别年龄籍贯民族出生年月年月日宗教信仰政治面貌联系电话身份证号文化程度文盲小学口中学口中专口大专以上其他原工作单位户口地址婚姻状况未婚已婚口丧偶离婚生育情况未育已育（口子女）经济来源退休金个人储蓄子女资助其他居住情况独居口与老伴居住口与子女居住其他入住方式步行扶行轮椅口平车过敏史无口有（口食物过敏口药物过敏）口其他医保类型区医保市医保口异地医保城镇医保疾病史无高血压冠心病口糖尿病口脑梗后遗症口脑出血口帕金森病其他兴趣爱好生活习惯二、护理评估生命体征r：,CP：次/分R：次/分BP：mmHg体重kg意识状态清楚口

2、障碍视力口正常口异常听力正常异常其他_沟通普通话口方言其他穿戴口自行穿戴协助穿戴口帮助穿戴认知情况正常口记忆力障碍定向力障碍排便口正常便秘口失禁其他_排尿正常失禁其他义齿口有口无吞咽困难有口无进食方式自行进食口协助进食口鼻饲其他饮食普通饮食口半流质饮食口流质饮食其他睡眠良好失眠口差其他营养状况一般良好口肥胖口消瘦吸烟无口有饮酒口无口有四肢活动无力偏瘫（口左上肢右上肢口左下肢右下肢）截肢全瘫情绪、心理口正常抑郁口兴奋口焦虑其他留置管道无口有（口胃管口尿管）其他皮肤情况完整口破皮口皮疹口压疮口其他自理情况自理口半自理全失能护理人员签名评估时间（规范性）老年人护理风险评估表见表B.1表B.9o老年人

3、噎食评估表房号：床号：姓名：性别：年龄：档案号:评分项目评分依据评分情况年龄65岁是1分，否0分阿尔兹海默病中重度是2分，否。分血管性痴呆是3分，否。分口服镇静药、流涎明显、吞咽困难是4分，否。分自我意识不清是1分，否0分自我控制差，有抢食行为（包括糖尿病抢食等）是2分，否。分少牙、无牙或全副假牙是4分，否0分长期卧床不起是1分，否。分慢性阻塞性肺部疾病、喘息、咳嗽、咳痰明显是2分，否。分总分评估者签名及日期相关第三方签字及日期备注：总分1620分为高危风险，1115分为中危风险，610分为低危风险。房号：床号：姓名：性别：年龄：档案号:评估项目评分标准评分情况年龄60-69岁1分70-79岁

4、2分80岁或80岁以上3分最近的误食食品药品史最近1个月没有。分最近3个月误食1-2次2分最近3个月误食3次或以上4分自行用药情况可以独立使用药品0分需要他人提示或者协助用药2分需要极大帮助或完全依赖他人4分精神状态认知能力完好。分状态失常或者不受控制2分间歇性失常、迷糊或间断性失忆4分视力视力正常（带佩眼镜或老花镜的情况）0分视力有限（带或不带眼镜的情况）2分没有视力，几乎看不清4分进食可以独立进食0分需要部分帮助2分需要特殊饮食如流质、半流质等3分需要极大帮助或者完全依赖他人4分药品上一周没有服用任何药品0分上一周内至少服用1-2种药品2分上一周内至少服用3-4种药品4分总分评估者签字及日

5、期相关第三方签字及日期备注：总分W5分为低风险，670分中风险，,11分为高风险。表B.3老年人压疮评估表房号：床号：姓名：性别：年龄：档案号:评分项目评分依据评分意识状态感觉（对压力导致的不适感觉的反应能力）完全受损1分非常受损2分轻微受损3分无受损4分由于知觉减退或使用镇静剂面对疼痛刺激无反应：或大部分体表对疼痛感觉能力受损。仅对疼痛有反应，除呻吟或烦躁外不能太达不适；或者是身体的2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力。对言语指令有反应,但不是总能表达不适;需要翻身或12个肢体有感觉障碍,感觉疼痛或不适的能力受损。对言语指令反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力不受限。湿度（皮

6、肤潮湿的程度）持续潮湿1分经常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分皮肤持续暴露在汗液或尿液等引起的潮湿状态中；每次翻身或移动时都能发现潮湿。皮肤经常但不是始终潮湿，每班需要更换床单。皮肤偶尔潮湿,每天需要更换一次床单。皮肤一般是干爽的，只需要常规换床单。活动（身体的活动程度）卧床1分坐位2分偶尔行走3分经常行走4分限制卧床不能行走或行走严重受限：不能负荷自身重量；必须借助椅子或轮椅。白天可短距离行走，伴或不伴辅助，大部分时间需卧床或坐轮椅活动。每天至少可在室外行走2次，在室内2小时活动一次。移幼（改变和控制体位的能力）完全不自主1分非常受限2分轻微受限3分不受限4分没有辅助身体或肢体不能够改变位置

7、。可偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或大幅度改变。可独立、经常、轻微改变身体或肢体位置。没有辅助可以经常进行大的身体或肢体位置改变。营养（日常进食方式）非常缺乏1分可能缺乏2分充足3分营养丰富4分从未吃过完整的一餐；每餐很少吃完1/3的食物；每天吃两餐，且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入；缺少液体摄入；不能进食水或食物；禁食或进食全流或静脉输液5d以上。很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物：蛋白质摄入仅是每日3餐中的肉或奶制品：偶尔进食；或进食少于需要量的流食或管饲。每餐能吃完大多数食物;每日吃四餐含肉或奶制品的食物;偶尔会拒吃一餐,但通常会进食:行管饲或胃肠外营养,能够提供大部

8、分的营养需要。吃完每餐食物；从不拒吃任一餐：通常每H吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物；偶尔在两餐之间加餐；不需要额外补充营养。摩擦力和剪切力有问题1分潜在的问题2分无明显问题3分需要协助才能移动病人：移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦：病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动：肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。很费力地移动病人会增加摩擦：在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单、椅子、约束带或其他装置所产生的阻力：在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动。在床上或椅子里能够独立移动:移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体:在床上和椅子上都能保

9、持良好的体位。总分评估者签名及日期相关第三方签字及日期备注：总分W9分为严重危险，1012分为高度危险，1314分为中度危险，1518分为轻度危险。表B.4老年人烫伤评估表房号：床号：姓名：性别：年龄：档案号:评分项目评分依据分值评分情况年龄N65岁1分烫伤史有1分无0分使用镇静、安眠药物有1分无。分感觉障碍有2分无。分意识障碍有2分无0分自理能力W60分1分60分0分既往史糖尿病、冠心病、高血压1分无0分采取热疗有1分无0分老人及家属的认知好0分差2分总分评估者签字及日期相关第三方签字及日期备注：总分V2分为低度风险，23分为中度风险，分为高度风险。表B.5老年人坠床评估表房号：床号：姓名：

10、性别：年龄：档案号:评估项目评分依据评分情况年龄65岁=1分65岁=O分近1年内是否有坠床史是=1分否=0分感知状态意识障碍=1分视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等）=1分意识清晰、视力正常=O分活动状态活动障碍、肢体偏瘫=3分正常/卧床不能移动=0分身体状态体能虚弱=3分头晕目眩、低位性低血压=2分正常=0分是否服用影响意识或活动的药物服用散瞳剂、镇静催眠药、降压利尿药、麻醉止疝药、抗癫痫痉挛药=1分否=0分是否有人陪伴否=1分是=0分光线光线昏暗=1分光线明亮=0分安全措施床、平车护栏未拉上，平车装置未锁住=1分安全措施到位=0分总分评估者签字及日期相关第三方签字及

11、日期备注：总分O分为低风险，13分为中风险，24分为高危险。表B.6老年人跌倒评估表房号：床号：姓名：性别：年龄：档案号:评估项目评分依据评分情况近3月有无跌倒史无：。分：有：25分超过一个医学诊断无：O分：有：15分行走是否使用辅助用具否：。分拐杖、助步器、手杖：15分轮椅、平车：O分是否接受药物治疗否：O分是：20分步态/移动正常、卧床不能移动：0分双下肢虚弱无力：10分残疾或功能障碍：20分认知状态量力而行：。分高估自己能力/忘记自己受限制：15分总分评估者签字及日期相关第三方签字及日期备注：总分024分为低度危险，2545分为中度危险，45分为高度危险。表B.7老年人他伤和自伤评估表房

12、号：床号：姓名：性别：年龄：档案号:评估项目评分依据评分情况是否有绝望感？否=O分是=3分近期是否发生负面生活事件？否=0分是=1分是否有被害妄想或有被害内容的幻听？否=0分是=1分是否情绪低落、兴趣丧失或愉快感缺乏？否=0分是=3分人际和社会功能是否退缩？否=0分是=1分言语是否流露自伤意图？否=0分是=1分是否计划采取自伤行动？否=0分是=3分是否有自伤史？否=0分是=1分近期是否有亲人或重要朋友去世？否=0分是=3分是否有精神病史？否=0分是=1分是否为丧偶？否=0分是=1分是否自伤未遂？否=0分是=3分社会经济地位是否低下？否=0分是=1分是否有饮酒史或滥喝酒？否=0分是=1分是否患晚期疾病？否=0分是=1分是否容易与他人发生激烈的肢体冲突？否=0分是=1分总分评估者签字及日期相关第三方签字及日期备注：总分W5分为轻度风险，68分为中度风险，911分为高度风险，212分为严重危险。表B.8老年人走失评估表房号：床号：姓名：性别：年龄：档案号:评估项目评分标准评分情况基本资料年龄265岁,1分V65岁，O分性别男性，1分女性，。分文化程度受过高等教育，O分未受