关于对全区医疗保险实施工作评议的调查报告.docx

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1、关于对全区医疗保险实施工作评议的调查报告按照区人大常委会专项工作评议活动安排,8月至9月，评议调查组对全区医疗保险实施工作情况进行了专题调查。调查组先后深入到各镇街卫生院、区直医院、部分村居，发放了调查问卷，分别召开了人大代表座谈会和镇街、村居干部座谈会，走访了部分参合农民群众，征求了有关方面的意见。现调查情况报告如下一、基本情况近年来，区及主管部门高度重视医疗保险工作，采取有效措施，扎实开展工作，报销比例逐年提高，农民参合率达98.34%,促进了医疗保险制度的平稳运行，提高了农民群众医疗保障水平，受到了广大农民群众的普遍欢迎。主要特点是：（一）领导重视，部门协作，医疗保险基本覆盖全区农民。为

2、了加大对医疗保险制度的实施，切实保障广大农民的根本利益，区、镇（街道）两级党委、高度重视这项工作,把其作为一项德政工程、民心工程和构建和谐社会的一项重要内容来抓。区成立了医疗保险管理办公室，编制为副科级事业单位，专门核定了人员编制，连续两年为区医疗保险办考选2名本科生。区财政每年都把区医疗保险办公经费列入年度预算，还拨专款为区医疗保险办配置了全市首辆监管专用车。镇街充分发挥各自的职能作用，按照属地化管理要求,组织做好医疗保险的宣传动员、资金筹集、费用报销和数据统计工作，有针对性地对农民进行医疗保险政策宣传和健康知识普及，注意总结本地区农民参加医疗保险的受益事例，使农民真正认识建立医疗保险制度的

3、意义和好处。目前，我区参合农民已达到21.49万人，参合率达98.34%。（三）改善设施，提高服务，医疗卫生事业加速发展。一是农村医疗卫生设施有了很大改善。今年，区拨付专款45万元，实施了张山子和马兰卫生院国债扶持改扩建项目续建工程。健全完善一个中心、四个站配套设施建设。截至目前，区已全面完成卫生室标准化建设任务，三年共建成标准化卫生室IlO个，顺利通过了省级验收。二是提高了农村医疗机构的管理水平。区、镇普遍加强了对定点医院的管理，实行定期检查制度及医疗信息公示制度，促进了定点医院管理水平的提高。三是促进了服务水平的提高。区医院总投资1000万元、总建筑面积为7000平方米的外系病房楼投入使用

4、。启动了区中医院老年托抚中心工程项目建设。同时，通过不断加深技术人员培训、开展城市支援农村卫生，加深院服务能力建设和区、镇、村三级医疗卫生服务网络建设，提高了医院的医疗服务水平。二、存在的问题医疗保险是一项政策性强、涉及面广、长期而复杂的社会性工作，区级主管部门虽然做了许多工作，积累了一定经验，取得了明显成效，但工作中仍然存在一些问题和不足。（一）医疗保险宣传工作还不深入。20*年，医疗保险在涧头集镇试点以来，虽然区、镇逐年加大了医疗保险政策宣传力度，但宣传和引导工作尚不够深入，极少数乡村干部对医疗保险政策落实不重视，自身政策不熟悉，无法给群众正面宣传，还有相当数量的农民群众对医疗保险不是很了

5、解,对具体政策知之甚少，哪些病能报，报销比例是多少，以及报销手续、用药目录等还不了解、不清楚。（二）医疗保险政策尚不完善。一是报销比例还需要进一步调整，使其更加科学化、合理化。二是用药目录限制过死。目前，我区村级卫生室用药目录仅为250种左右，不能满足群众的看病需要。三是报销层级设定较复杂，群众具体办理很麻烦。四是定点医院审核结算人员构成不够合理，审核结算程序、告知制度的执行不严格。（三）医疗服务水平有待提高。一是由于多年的欠账，部分合作医疗定点单位的卫生基础设施比较差，房屋老化、设备陈旧、服务功能不健全等问题较为突出，近两年虽有所改善，仍不能适应农民群众日益提高的就医需求。二是基层医疗机构缺

6、乏专业技术人才，镇（街）医院医务人员学历低，专业技术水平不高，服务能力和服务水平不能满足农民群众的基本医疗需求。（四）管理体制还需理顺。医疗保险是主导的医疗保障制度，各级是医疗保险管理的主体。但我区管理体系仍不完善，镇、村两级只负责每年的筹资任务，平时对医疗保险缺乏监督管理，没有固定的工作人员，无办公场地、无办公经费。现在镇街医疗保险医疗管理都由镇街卫生院代管，这样就出现了医院管医院、医院既是裁判员又是运动员的局面。医疗保险网络化管理程序尚在运行初期，需及时进行完善规范。（五）违规违纪现象还时有发生。一是冒名报领医疗补助。由于身份确认措施不力，未参保的群众在需要时可以借用亲友的证件住院治疗和报

7、销费用。二是部分医疗机构和医务人员在执行医疗保险政策中存在趋利行为，只顾追求自身经济利益，对证（合作医疗证）下药，开大处方、不合理用药，人为加重了患者医疗费用负担。三是非法行医现象还未杜绝。有的药店存在前门卖药、后门行医的现象。今年，涧头集某村甚至出现了非法行医致人死亡现象。（六）镇街医院发展环境堪忧。一是医务人员报酬低。镇（街）卫生院普遍反映基层卫生院医务人员工资低，导致基层卫生院医务人员工作不安心，服务意识差。二是医患纠纷多。调研座谈中，医务工作者普遍反映当前医闹事件比较突出，医务人员工作压力大，甚至有职业恐惧感。三是可持续发展能力不强。大部分乡镇卫生院收入低，只能勉强维持人员工资，没有资

8、金用于投入医疗设备购置、人员业务培训，影响了医院的发展。三、几点建议医疗保险受益者是最基层的广大农民群众，这是党和实现以人为本、构建和谐社会的重要举措。区级主管部门要进一步推动医疗保险工作，让广大农民群众分享改革开放成果。为此，提出以下建议：（一）深入宣传，保护和调动农民参合积极性。着力在宣传医疗保险政策的灵活性、实效性上下功夫，做好典型事例的宣传；紧紧围绕如何树立和增强农民的互助共济意识、疾病风险意识、自我保健意识、医疗机构服务意识进行宣传；要结合好日常宣传与重点时期的宣传，树立参合农民受益典型，以现身说法的形式让医疗保险政策在广大农民群众心中生根开花，进一步巩固和提高农民的参合率。（二）调

9、整政策，切实让农民最大限度地实惠。好的政策是实现医疗保险目标的关键。一是核心政策要稳定。大病住院报销和门诊统筹这些政策对缓解农民因病致贫、因病返贫发挥了重要作用，因而要维持基本稳定，适度调整。二是实现三个逐步扩大。即逐步扩大医疗保险基本用药范围，把那些疗效高、价格相对较低的药品纳入报销范围；逐步扩大单病种报销范围，合理确定报销费用，更加有效地减轻患者负担；逐步扩大大病统筹的范围，可适当的把一些慢性病纳入报销范围，最大限度地提高农民的受惠水平和医疗保险的吸引力。（三）加大投入，认真抓好医疗卫生基础设施建设。要积极争取国债项目和省专项资金项目，加大投入力度，吸纳社会资金，加强镇街卫生院、村卫生室的

10、基础设施建设和诊疗设备配置，通过两三年的努力，使全区的镇街卫生院和村卫生室的就医条件和环境有较大的改善，诊疗能力和服务水平有较大的提高，能够满足农民群众的就医需求，真正实现小病不出村，常见病、多发病不出镇，大病不出区。（四）强化措施，积极引进和培养基层医疗卫生人才。要建立健全医护人员安心在基层从事医疗卫生服务的激励机制，引进专业骨干和吸收大学毕业生到乡镇卫生院和村卫生室从事医疗卫生服务，逐步解决基层卫生医疗机构人才匮乏的问题。要加强对现有的镇、村医生的执业技能培训，继续实行区直医院医师下派到农村卫生机构进行传、帮、带,逐步提升农村卫生机构人员的整体素质和服务能力。（五）结合实际，创新完善医疗保

11、险运行管理体系。要进一步完善区、镇、村三级医疗卫生机构的医疗保险报销制度、转诊制度、二次补偿制度，优化工作流程，为农民提供安全、有效、便捷、经济的医疗卫生服务。要积极推进医疗保险信息化建设，全面实现医疗保险信息管理系统与医院管理信息系统有效对接，提高服务效率。借鉴先进地区经验,采取多种手段，尽快建立区、镇、村三级医疗保险定点医疗机构和监督管理机构的网络监管体系，全面实行微机、信息卡管理，堵塞监管漏洞。（六）完善机制，注重医疗服务机构的监督管理。要健全完善定点医疗机构的长效监管机制，拿出具体措施，配备专门的镇街合管员，实行在区级合管办的统一组织下，履行监督职责，真正发挥其监督作用。要开展定点医疗

12、机构资质的年度审查，严格准入管理和退出机制，进一步规范定点医疗机构服务、收费行为，促进其合理检查、合理用药、合理诊疗、合理收费。要加强对医疗机构的行风建设和经常性的督促检查，有效制止和查处医生点菜、病人买单等开大处方或小病大治的行为。要加大对农村巫医、游医和非法行医行为的打击力度，整顿规范农村医疗卫生市场。（七）总结经验，稳妥地推进医疗保险健康发展。一是要对现有经验认真总结，科学合理地测算各种数据，不断完善基金管理使用方案，防止过多沉淀。按照农民得实惠、医院不亏本、基金不少的原则，稳步探索新路子，增强制度吸引力。二是医疗保险医管部门要进一步调查研究，广泛收集群众和镇、村医疗机构服务人员的意见，及时向省、市有关部门反馈，根据本地区实际适时调整方案，尽量满足群众基本医疗需求。