六种事故致因原理.docx

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1、六种事故致因原理(一)事故频发倾向理论1919年，英国的格林伍德(M.GreemWOod)和伍兹(HHWoods)把许多伤亡事故发生次数按照如下三种分布方式进行了统计分析。1 .泊松分布当发生事故的概率不存在个体差异时，即不存在事故频发倾向者时，一定时间内事故发生次数服从泊松分布。这种情况下，事故的发生是由工厂里的生产条件、机械设备以及一些其他偶然因素引起的。2 .偏倚分布一些工人由于存在精神或心理方面的问题，如果在生产操作过程中发生过一次事故，则会造成胆怯或神经过敏，当再继续操作时，就有重复发生第二次、第三次事故的倾向，符合这种统计分布的主要是少数有精神或心理缺陷的工人。3 .非均等分布当工

2、厂中存在许多特别容易发生事故的人时，发生不同次数事故的人数服从非均等分布，即每个人发生事故的概率不相同。这种情况下，事故的发生主要是由于人的因素引起的。进而的研究结果发现，工厂中存在事故频发倾向者。在此研究基础上，1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)等人提出了事故频发倾向(ACeidemPrOneneSS)理论。事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定的个人的内在阳向。事散频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因，即少数具有事故频发阳向的工人是事故频发倾向者，他们的存在是工业事故发生的原因。如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。因此，人员选择就成了预防事故的重

3、要措施，通过严格的生理、心理检验，从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业，而把企业中的所谓事故发倾向者解雇。频发倾向理论是早期的事故致因理论，显然不符合现代事故致因理论的理念。(二)事故因果连锁理论1 .海因里希事故因果连锁理论1931年，美国海因里希在工业事故预防(IndustrialAceidentPreVemion)一书中，阐述了根据当时的工业安全实践总结出来的工业安全理论，事故因果连锁理论是其中重要组成部分。海因里希第一次提出了事故因果连锁理论，阐述了导致伤亡事故的各种因素间及与伤害间的关系，认为伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突

4、然发生，却是一系列原因事件相继发生的结果。1)伤害事故连锁构成海因里希把工业伤害事故的发生发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁：(1)人员伤亡的发生是事故的结果。(2)事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态。(3)人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。(4)人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。2)事故连锁过程影响因素海因里希将事故连锁过程影响因素概括为以下5个：(1)遗传及社会环境(M)O遗传及社会环境是造成人的性格上缺点的原因。遗传因素可能造成鲁莽、固执等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长性格的缺点发展。(2)人的缺点(P)。人的缺点是使人产

5、生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因，它包括鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺点，以及缺乏安全生产知识和技术等后天的缺点。(3)人的不安全行为或物的不安全状态（三）。人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，可能再次引起事故的人的行为或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。(4)事故(D)。事故是由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的，出乎意料的、失去控制的事件。(5)伤害（八）。伤害是由于事故直接产生的人身伤害。事故发生是一连申事件按照一定顺序，互为因果依次发生的结果。例如，先天遗传因素或不良社会环境诱发一人的缺点一人的

6、不安全行为或物的不安全状态一事故一伤害。这一事故连锁关系可以用多米诺骨牌来形象地描述。在多米诺骨牌系列中，一块骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几块骨牌相继被碰倒。如果移去中间的一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故迹锁的进程而避免事故的发生。海因里希事故因果连锁理论如图1-1所示。遗传及社 会环境图11海因至希事故因果连锁理论海因里希的工业安全理论主要阐述了工业事故发生的因果连锁论，与他关于在生产安全问题中人与物的关系、事故发生频率与伤害严重度之间的关系、不安全行为的原因等工业安全中最基本的问

7、题一起，曾被称为“工业安全公理”(AXiOnSOfIdUSalSafety),受到世界上许多国家安全工作学者的赞同。海因里希曾经调查了美国的75000起工业伤害事故，发现98%的事故是可以预防的，只有2%的事故超出人的能力能够达到的范围，是不可预防的。在可预防的工业事故中，以人的不安全行为为主要原因的事故占88%,以物的不安全状态为主要原因的事故占10%。海因里希认为事故的主要原因是由于人的不安全行为或者物的不安全状态造成的，但是二者为孤立原因，没有一起事故是由于人的不安全行为及物的不安全状态共同引起的。因此，研究结论是：几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。后来，这种观点受到了

8、许多研究人员的批判。尽管海因里希事故因果连锁理论有其优势，但是它也和事故频发倾向理论一样，把大多数工业事故的责任都归因于人的不安全行为，过于绝对化和简单化，有一定的时代局限性。2 .现代因果连锁理论与早期的事故频发倾向、海因里希因果连锁等理论强调人的性格、遗传特征等不同“二战”后，人们逐渐认识到管理因素作为背后原因在事故致因中的重要作用。人的不安全行为或物的不安全状态是工业事故的直接原因，必须加以追究。但是，它们只不过是其背后的深层原因的征兆和管理缺陷的反映。只有找出深层的、背后的原因，改进企业管理，才能有效地防止事故。博德(FrankBird)在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了现代事

9、故因果连锁理论，如图1-2所示。图1-2现代事故因果连锁理论博德事故因果连锁理论主要观点包括以下5个方面。1）控制不足一管理事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。安全管理人员应该充分认识到，他们的工作要以得到广泛承认的企业管理原则为基础，即安全管理者应该懂得管理的基本理论和原则。控制是管理机能（计戈J、组织、指导、协调及控制）中的一种机能。安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为和物的不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。在安全管理中，企业领导者的安全方针、政策及决策占有十分重要的位置。它包括生产及安全的目标，职员的配备，资料的利用，责任及职权范围的划分，职工的选择、训练、安

10、排、指导及监督，信息传递，设备器材及装置的采购、维修及设计，正常及异常时的操作规程，设备的维修保养等。管理系统是随着生产的发展面不断发展完善的，十全十美的管理系统并不存在。由于管理上的缺欠，使得能够导致事故的基本原因出现。2）基本原因一起源论为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。所谓起源论，强调找出问题的基本的、背后的原因,而不仅停留在表面的现象上。只有这样，才能实现有效的控制。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。个人原因包括缺乏知识或技能、动机不正确、身体上或精神上的问题等。工作方面的原因包括操作规程不合适，设备、材料不合格，通常的磨损及异常的使用方

11、法等，以及温度、压力、湿度、粉尘、有毒有害气体、蒸气、通风、噪声、照明、周围的状况（容易滑倒的地面、障碍物、不可靠的支持物、有危险的物体等）等环境因素。只有找出这些基本原因，才能有效地预防事故的发生。3）直接原因一征兆不安全行为和不安全状态是事故的直接原因，这点是最重要的、必须加以追究的原因。但是，直接原因不过是基本原因的征兆，是一种表面现象。在实际工作中，如果只抓住作为表面现象的直接原因面不追究其背后隐藏的深层原因，就永远不能从根本上杜绝事故的发生。另一方面，安全管理人员应该能够预测及发现这些作为管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰当的改善措施；同时，为了在经济上及实际可能的情况下采取长期的控制

12、对策，必须努力找出其基本原因。4)事故一接触从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤和死亡、财产损失的不希望的事件。但是，越来越多的学者从能量的观点把事故看做人的身体或构筑物、设备与超过其阔值的能量的接触，或人体与妨碍正常活动的物质的接触。于是，防止事故就是防止接触。为了防止接触，可以通过改进装置、材料及设施，防止能量释放，通过训练、提高工人识别危险的能力，佩戴个人保护用品等来实现。5)受伤一损坏一损失博德的模型中的伤害包括了工伤、职业病以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减少。如

13、对受伤人员迅速抢救，对设备进行抢修，以及平日对人员进行应急训练等。此外，亚当斯(EdWardAdamS)也提出了与博德事故因果连锁理论类似的理论。他把事故的直接原因、人的不安全行为及物的不安全状态称做现场失误，不安全行为和不安全状态是操作者在生产过程中的错误行为及生产条件方面的问题。采用现场失误这一术语，其主要目的在于提醒人们注意不安全行为及不安全状态的性质。现代事故因果连锁理论把考察的范围局限在企业内部，用以指导企业的安全工作。实际上，工业伤害事故发生的原因是很复杂的，一个国家、地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对伤害事故的发生和预防有着重要的影响，不仅局限在企业内部。日本

14、北川很三基于此考虑，作了一些修正，提出新的事故因果连锁理论，认为事故的基本原因应该包括3个方面：(1)管理原因。企业领导者不够重视安全，作业标准不明确，维修保养制度方面的缺陷，人员安排不当，职工积极性不高等管理上的缺陷。(2)学校教育原因。小学、中学、大学等教育机构的安全教育不充分。(3)社会或历史原因。社会安全观念落后，安全法规或安全管理、监督机构不完备等。北川彻三认为事故的间接原因包括4个方面：(1)技术原因。机械、装置、建筑物等的设计、建造、维护等技术方面的缺陷。教育原因。由于缺乏安全知识及操作经验，不知道、轻视操作过程中的危险性和安全操作方法，或操作不熟练、习惯操作等。(3)身体原因。

15、身体状态不佳，如头痛、昏迷、薇痫等疾病，或近视、耳聋等生理缺陷，或疲劳、睡眠不足等。(4)精神原因。消极、抵触、不满等不良态度，焦躁、紧张、恐惧、偏激等精神不安定，狭隘、顽固等不良性格，以及智力方面的障碍。在上述的4种间接原因中，前面两种原因比较普遍，后面两种原因较少出现。但这些基本原因和间接原因中的个别因素已经超出了企业安全工作，甚至安全学科的研究范围。充分认识这些原因因素，综合利用可能的科学技术、管理手段，改善或消除基本原因、间接原因因素，才可能从根本上达到预防伤害事故的目的，这为我们从社会角度来思考和预防事故提供了理论基础。(三)能量意外释放理论能量意外释放理论揭示了事故发生的物理本质，

16、为人们设计及采取安全技术措施提供了理论依据。1.能量意外释放理论概述1)能量意外释放理论的提出1961年，吉布森(GibSon)提出事故是一种不正常的或不希望的能量释放，意外释放的各种形式的能量是构成伤害的直接原因。因此，应该通过控制能量，或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。在吉布森的研究基础上，1966年，美国运输部安全局局长哈登(HaddorI)完善了能量意外释放理论，认为“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”。并提出了能量逆流于人体造成伤害的分类方法，将伤害分为两类：第一类伤害是由施加了局部或全身性损伤阙值的能量引起的；第二类伤害是由影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒、笠息和冻伤。哈登认为，在一定条件下某种形式的能量能否产生伤害造成人员伤亡事故，