高级研修班学员健康申报表.docx

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高级研修班学员健康申报表姓名所在单位健康码绿黄红联系电话近两周本人身体健康状况有无出现过发热（温度237.3C）、干咳、乏力、咽痛、腹泻等症状有口无有过上述症状，具体症状为：是否是既往感染者（确诊病例或无症状感染者）口是口否是否是感染者的密切接触者是口否近2周是否有流行病学史（到过高风险地区或近距离接触过来自高风险地区人群）是否是否完成新冠疫苗接种是口否48小时核酸检测结果阴性口阳性安全承诺本人主动申请参加培训，已知晓培训学员须符合疫情防控规定的健康标准。愿作出以下承诺：本人在研修前14天内健康码为绿码、48小时内核酸检测结果为阴性且体温正常，无干咳、乏力、咽痛、腹泻等相关症状；不是既往感染者（确诊病例或无症状感染者）、感染者的密切接触者；近2周无流行病学史，未到过中高风险地区或近距离接触过来自中高风险地区人群。若有隐瞒行程、隐瞒病情、故意压制症状、瞒报漏报健康情况，愿意接受追究相应责任的处理。本人签名：2022年月日