XX市医共体医保基金综合管理平台建设项目采购需求.docx

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1、XX市医共体医保基金综合管理平台建设项目采购需求1 .建设背景近年来国家大力推行医保智能审核和实时监控，并发布政策文件要求将支付政策规则嵌入医院信息系统，严格医疗行为和费用监管。明确要求规范医疗机构和医务人员诊疗行为。从2019年开始启动打击欺诈骗保专项行动，畅通了举报投诉渠道，硬化了协议管理。2019年1月，国家启动首次三级公立医院考核，考核针对医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价四个维度，制定了55个具体指标。2020年国家医保局“持续打击欺诈骗保”依然是重要任务，提出“继续把打击欺诈骗保作为全系统首要政治任务，深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作。组织开展国家省两级打击

2、欺诈骗保飞行检查，从医疗机构延伸到医保经办机构。2021年02月19日，中华人民共和国国务院令第735号医疗保障基金使用监督管理条例，医疗保障基金使用监督管理条例是为加强医疗保障基金监督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,维护医疗保障相关主体的合法权益，根据有关法律制定，于2021年2月19日发布，2021年5月1日起实施。随着医保目录统一、支付方式调整，医疗控费被提升到了一个相当的高度，这就要求医院建立医疗服务的实时监控，将监管延伸到医务人员的医疗服务行为过程。2 .建设目标本项目以医保基金监管为出发点，以监管数据为决策依据，围绕医院管理的大局，实现医共体模式下按医院、病区或者科室，统筹规

3、划，合理分配及使用医保基金，对临床医生的诊疗过程进行事前提醒与事中控制，规范医务人员的诊疗行为。在此基础上，对违规行为提前进行干预，对院内医保违规行为进行自查自纠。3 .建设内容本次项目建设内容主要包括:子系统一级功能二级功能三级功能医院医保基金综合管理平台首页首页首页医院费用监管医院费用监管概览医院费用监管概览事前预警事前预警事中监控在院全院监控管理在院科室监控管理在院主治医生监控在院开单医生监控在院记账人监控在院历史疑点查询出科提醒事后审核事后全院审核管理事后科室审核管理事后主治医生申诉事后开单医生申诉事后记账人申诉医保申诉管理医保违规疑点医生违规申诉院内申诉复核申诉上传记录查询科室违规排

4、名医生违规排名事前提醒统计事中提醒统计事后违规统计违规统计分析医院运行分析医保费用分析整体费用分析药品使用分析诊疗项目分析疾病情况分析耗材使用分析医保运行监控基础数据管理审核数据管理反馈申诉类型设置疾病诊断维护公用数据管理数据字典任务管理计划任务结果管理药品说明书查询医保政策管理医保政策查询其他数据管理医生信息维护医院组织架构管理医疗组维护风控中心风控-规则管理规则查询规则配置规则库79条国家医疗保障局下发规则自查自纠报告结合飞行检查暨查重点内容，提供为医院出具定制化自查自纠分析报告，督促医院进行相关违规行为整改系统管科室管理理组织机构管理用户管理角色管理模块管理系统日志系统集成服务门诊医生工

5、作站集成服务住院医生工作站集成服务住院护士工作站集成服务住院收费系统集成服务基础业务数据集成服务包含为实现系统所有功能和第三方系统的对接和改造服务未来医院集成平台建设完成后需免费协助医院将系统与平台对接1.1. 首页提供展示用户重点关注的指标数据提供图形化（柱状图、饼状图、图表）直观展示，包含事前年度违规趋势图、事后年度违规趋势图、事前违规规则分布、事后违规规则分布、医疗费用各月情况等指标。支持用户以拖拽形式按需配置展示指标。1.2. 医院费用监管1.2.1. 医院费用监管概览提供在院审核监管、在院科室违规、在院医生违规、在院违规规则分布、事后审核监管、事后科室违规、事后医生违规、事后违规规则

6、分布等指标概览。1.2.2.事前预警1.2.2.1.医生工作站事前预警在医生开具处方或医嘱时，通过系统集成的方式，对于违规行为给予实时的违规预警提醒。1. 2.2.2.护士工作站事前预警在护士接收医嘱，执行医嘱/记录费用项目时，通过系统集成的方式，对于发现的违规行为给予实时的预警提醒。在手术室录入补填收费项目时，通过系统集成的方式，对于发现的违规行为给予实时的预警提醒。1. 2.2.3.分规则分等级事前预警通过与HIS的对接，支持不同规则按不同等级进行事前预警管控。提醒级别规则：检出的预警提醒，由HIS系统弹框提示，后续医生可选择不同的处置选项，一是删除，二是自费，三是医保，并进行反馈；控制级

7、别规则：检出的预警提醒，由HlS系统弹窗提示，后续医生可选择不同的处置选项，一是删除，二是自费，并可进行反馈；禁止级别规则：检出的预警提醒，由HIS系统弹窗提示，后续医生只可选择删除这一个处置选项，否则无法签署保存。2. 2.3.事中监控1.2.3.1.在院全院监控管理提供按科室、医生、规则汇总住院病人违规的监控分析，每日增量同步当天数据进行分析，次日展示违规结果。展示在院病例的疑似违规数据，支持将高度可疑的违规数据下发至责任医生，并对医生反馈的信息进行审核。1.2.3.2.在院科室监控管理提供按科室、医生、规则汇总分析住院病人违规问题，每日增量同步当天数据进行分析，次日展示违规结果。科室质控

8、人员对系统基于在院数据检出的疑似违规进行审核，将违规数据下发给相关医生。1.2.3.3.在院主治医生监控为主治医生提供在院违规数据浏览，主治医生可对医保办或科室质控人员下发的违规数据进行反馈，提交反馈内容，支持上传图片或word,pdf等类型的附件文件。1.2.3.4.在院开单医生监控为开单医生提供在院违规数据浏览，开单医生可对下发给自己的违规数据进行反馈，提交反馈内容，支持上传图片或word,pdf等类型的附件文件。1.2.3.5.在院记账人监控为收费明细中没有开单医生只有补记费记账人员提供在院违规数据浏览，记账人员可对下发给自己的违规数据进行反馈，提交反馈内容，支持上传图片或Word,pd

9、f等类型的附件文件。1.2.3.6.在院历史疑点查询提供在院历次违规流水的数据展示，并展示违规反馈处理结果。1.2.3.7.出科提醒在护士出科处理时，通过系统集成的方式，对患者全部数据进行分析，对违规行为给予实时的违规预警提醒。1.2.4.事后审核1.2.4.1.事后全院审核管理提供按科室-医生-规则维度汇总已结算病人的疑似违规数据，医保办管理人员对系统检出的疑似违规数据，将违规数据下发给相关医生，支持医保办管理员对申诉内容进行审核。1.2.4.2.事后科室审核管理提供按科室-医生-规则维度汇总已结算病人的疑似违规数据，科室质控人员对系统基于在院数据检出的疑似违规进行审核，将违规数据下发给相关

10、医生。1.2.4.3.事后主治医生申诉为主治医生提供已结算病人违规数据浏览，主治医生可对医保办或科室质控人员下发的违规数据进行反馈，提交反馈内容，支持上传图片或word,pdf等类型的附件文件。1.2.4.4.事后开单医生申诉为开单医生提供已结算病人违规数据浏览，开单医生可对医保办或科室质控人员下发的违规数据进行反馈，提交反馈内容，支持上传图片或word,pdf等类型的附件文件。1. 2.4.5.事后记账人申诉为提供收费明细中没有开单医生只有补记费记账人员提供已结算病人违规数据浏览，记账人可对医保办或科室质控人员下发的违规数据进行反馈，提交反馈内容，支持上传图片或word,Pdf等类型的附件文

11、件。1.2. 5.医保申诉管理1.2.5.1.医保违规疑点支持通过系统集成/EXECL导入等方式，获取省医保信息平台医保初审（机审）、复核的违规疑点数据，支持将违规疑点下发科室医生。1.2.5.2.医生违规申诉提供省医保信息平台下发的违规数据浏览，支持有异议的违规单据进行申诉。支持上传图片或Word,pdf等类型的附件文件。1.2.5.3.院内申诉复核提供医保办人员对医生的申诉信息进行复核，支持通过系统集成方式将复核通过的申诉提交给省医保信息平台；复核不通过的申诉，退回至医生。1.2.5.4.医保平台申诉支持查询从医院上传到省医保信息平台申诉记录。支持申诉记录及附件的导出。1.2.6.科室违规

12、排名提供按科室违规排名分析，包含科室名称、违规次数、涉及金额、综合得分、同比、环比等排名信息。1.2.7.医生违规排名提供医生违规排名分析，包含医生姓名、科室名称、违规次数、涉及金额、综合得分、同比，环比等排名信息。1.2.8.事前提醒统计提供以图表方式汇总院区事前预警的各类统计信息，提醒趋势、提醒规则分布、提醒科室排名；并可查看违规详情并可查看违规详情。1.2. 9.事中提醒统计提供以图表方式汇总院区事中预警的各类统计信息，提醒趋势、提醒规则分布、提醒科室排名；并可查看违规详情并可查看违规详情。1. 2.10.事后违规统计提供以图表方式汇总院区事后违规的各类统计信息，提醒趋势、提醒规则分布、

13、提醒科室排名；并可查看违规详情并可查看违规详情。2. 2.11.违规统计分析提供全院、科室、规则维度下总费用收入与违规涉及金额的统计分析。可查看不同类型的规则类型的占比数量与各违规等级的涉及金额。1.3. 医院运行分析1.3.1.医保费用分析提供医院医保费用情况分析，包含医保总费用、结算总人次、均次药费、均次医保费用。支持按科室查询明细。1.3.2.整体费用分析提供全院结算人次、总费用、统筹支出、平均住院天数的指标展示。支持按科室查询明细。支持以图形化方式按月展示医疗费用各月情况，次均住院床日和结算人次分布，支持按科室查询明细。1.3.3.药品使用分析提供药品的使用统计，支持向下钻取药品科室使

14、用详情。1.3.4.诊疗项目分析提供诊疗项目的使用统计，支持向下钻取诊疗项目使用详情。1.3.5.疾病情况分析提供从疾病名称汇总角度统计，支持向下钻取科室详情。1.3.6.耗材使用分析提供耗材的使用统计，支持向下钻取耗材科室使用详情。1. 3.7.医保运行监控支持大屏展示医院端事前、在院、事后的指标统计与监测。1.4, 基础数据管理1. 4.1.审核数据管理1.1. 1.1.反馈申诉类型设置提供在院监控、事后审核中反馈类型的自定义配置。1.2. 1.2.疾病诊断维护配置特别关注疾病诊断。在事后相关界面上会突出显示此疾病。1.4. 2.公用数据管理1.5. 2.1.数据字典支持系统涉及的数据字典

15、信息查询。1. 4.2.2.任务管理系统可以定制高频次执行任务及任务配置，灵活使用。1.4. 2.3.计划任务结果管理可对已执行的计划任务结果进行查询、明细查看与删除操作。1.5. 2.4.药品说明书查询提供按名称查询药品，支持浏览药品名称、成分、适应症、用法用量等说明书详情。1.6. 2.5.医保政策管理提供医保政策文档的上传维护，包含文件名称、发文字号、发布日期、发布机构、查看权限等信息。支持Pdf政策文件上传。1.4.2.6.医保政策查询提供医保政策文件查询，支持文件内容浏览，下载。1.4.3.其他数据管理1. 4.3.1.医生信息维护提供医生所在的科室或者医疗组层级关系维护功能。1.4. 3.2.医院组织架构管理提供医院组织架构维护信息，包括院区、上级科室、科室、医疗组的层级关系O1. 4.4.医疗组维护提