2019版美国血液学会指南与国际共识报告更新解读（成人原发免疫性血小板减少症）.docx

《2019版美国血液学会指南与国际共识报告更新解读（成人原发免疫性血小板减少症）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2019版美国血液学会指南与国际共识报告更新解读（成人原发免疫性血小板减少症）.docx（10页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、2019版美国血液学会指南与国际共识报告更新解读（成人原发免疫性血小板减少症）原发免疫性血小板减少症（PrimaryimmUnethrombOCytOPenia,ITP）是一种以孤立性血小板减少为特征的获得性自身免疫性疾病，由机体免疫紊乱介导的血小板破坏增加和生成减少所致。ITP的年发病率估计为25100000,育龄期女性发病率高于同年龄组男性，60岁以上则性别趋于一致。2010年ITP国际工作组发布的国际共识报告（InteITlatiOnaICOnSenSUSRePOrt,ICR）和2011年美国血液学会（AmericanSocietyOfHematology,ASH）公布的ITP循证实践指

2、南，极大地促进了该病的标准化研究和规范化诊治。近十余年来，随着对ITP发病机制及临床研究逐步深入，该病治疗领域进展众多，因此，国际工作组及ASH对前版ITP共识、指南进行了更新，并于2019年发表于Bloodadvances杂志。目前学术界对ITP治疗指征、治疗方案选择等问题仍存在争议。ASH2019ITP指南针对这些争议，以问答的形式阐述了ITP治疗领域循证医学进展。笔者对ASH2019ITP指南成人部分涉及的热点问题进行归类梳理，结合ICR2019更新内容，将二者的差别和一致强调的内容进行解读。临康指南、专家共识类文章均属具有学术权威性的指导类文章，但二者定义存在差异。临床指南指基于系统评

3、价证据和平衡了不同干预措施的利弊，并在此基础上形成的能为患者提供最佳保健服务的推荐意见；而专家共识强调专家经验在方案制定过程中的作用，是由多学科专家代表组成的团队针对具体临床问题的诊疗方案进行讨论的结果。随着循证医学的进步，基于证据的理念、患者偏好和价值观对指南的制定过程产生重大影响，使临床指南、专家共识二者的界限变得清晰。2019版ASHITP指南和ICR更新过程方法学差异如下：（一）小组构成临床指南小组构建必须满足特定要求，除指南制定组外，还必须包括指南指导委员会和外部评审组。ASH2019ITP指南小组由ASH审查任命，包含8位成人血液学家、5位儿科血液学家、2位指南方法学专家和2位患者

4、代表。ASH对该项目提供监督指导、管理和独家资金支持。小组成员无明显利益冲突，未接受制药企业财政资助或科研支持。因此，制药企业与指南更新无任何直接和间接关系。推荐草稿完成后由相关组织、卫生技术人员、患者等完成线上外部评审。因此，ASH2019ITP小组符合临床指南小组构建要求。ICR2019更新接受了AmgenNovartis和Rigel三家制药企业教育项目资助。小组由来自10个国家（包括中国在内）的22位专家构成，其中含18位成人血液学家、3位儿科血液学家和1位患者代表。部分专家为药企顾问或接收企业相关项目资助。M的2位职员参与共识撰写支持工作。（二）证据收集与分级ASH2019ITP指南小

5、组在审查前版指南、引入新问题并选定结局指标后，检索2010年1月至2017年5月间收录于MEDLINE、EMBASE、CochraneDatabaseofSystematicReviews等数据库的相关研究，应用GRADEEproGDT在线工具对证据及推荐强度进行分级。针对每个问题的文献系统评价，如干预效果、成本-效益、患者接受度等，总结于”证据到决策”（evidence-to-decision,EtD）框架表格中供小组成员审核。GRADE是目前临床实践指南制定过程中应用最广泛的证据分类分级系统，依据研究类型、精确性、偏倚等将证据质量分为高（八）、中（B）、低（C）、极低（D）4级，推荐意见分

6、为强、弱（2）两级。ASH2019ITP指南中应用“强烈“、”一般“分别代表”强”、“弱”两个推荐级别。此外，该版指南应用”良好实践主张”代指小组一致同意的有利于患者的措施，虽然该措施未得到广泛认可和应用，且缺乏系统综述证据支持，但仍作为“强烈推荐”内容。ICR2019证据源于PUbMed收录的于2009年1月至2018年7月之间以英文形式发表的ITP人体临床研究论文（不包括会议摘要）。依据美国国立临床诊疗指南数据库证据分级系统对证据进行分级及推荐。证据等级由高到低分为Ia、Ib11a11b.IILIV级，推荐级别由高到低分为A、B、C三个级别。推荐级别与证据等级直接相关。二、临床推荐ASH2

7、019ITP指南专家组针对成人和儿童ITP管理中经常遇到的21个二分类问题，经证据评价分级后针对每个问题给出推荐。更新内容未涉及ITP诊断内容。每个问题推荐均包含证据概要、获益、伤害和负担、其他EtD准则和考虑、结论和研究需要这几个方面。ICR2019未采用二分类问题导向法，主要基于证据进展对ITP诊断、初始治疗、进一步治疗等诸多方面给出推荐。下面对ASH2019ITP指南涉及成人管理部分的11条推荐内容进行阐述并与ICR2019进行比较。（一）新诊断ITP患者处理1 .糖皮质激素与观察：推荐la：对于PE30109/L的无症状或仅有少许皮肤/黏膜出血的新诊断ITP患者，ASH一般推荐给予糖皮

8、质激素治疗（2D）（该群体部分患者可能给予观察即可。应考虑患者血小板减少严重程度、合并症、是否应用抗凝或抗血小板药物、是否即将进行手术、年龄等因素）。证据收集时未见糖皮质激素与观察对PLTV30X109/L患者效果的直接对比研究，因此无法评估患者相对获益、伤害及负担情况。本条推荐主要基于糖皮质激素治疗后7d患者血小板早期反应及推测的未经治疗患者出血风险增加所得，属于极低确定性证据，因此归于2D类推荐。尚需要对新诊断的PLTV30X109/L并采用观察策略处理患者的自然病史进行进一步研究。推荐1b：对于PLT30109L的无症状或仅有少许皮肤/黏膜出血的新诊断ITP患者，ASH强烈推荐临床观察（

9、ID）（对于血小板计数略高于30X109/L的患者，或有其他合并症、使用抗血小板或抗凝药物、即将进行手术及60岁以上老年患者，糖皮质激素治疗相对适合）。良好实践主张:治疗医师应密切监测糖皮质激素的潜在不良反应，如高血压、高血糖、睡眠和情绪障碍、胃刺激及溃疡形成、青光眼、肌病、骨质疏松等。考虑到糖皮质激素对精神健康的影响，治疗医师还应评估患者治疗期间包括抑郁、疲劳、精神状态等指标的健康相关生活质量（health-relatedqualityoflife,HRQoL）。证据收集时未见糖皮质激素与临床观察对PLT30109/L患者效果的直接对比研究，因此无法评估患者相对获益情况。从高质量间接证据可知

10、，糖皮质激素通常产生中等程度不良反应。因此，ASH强烈不推荐该类患者给予糖皮质激素治疗，临床观察更为适合。需要进一步研究的内容包括：老年患者、应用抗凝或抗血小板治疗患者的出血风险预测，不同类型手术所需血小板计数界值。2 .住院治疗与门诊治疗：推荐2a：对于PLTV20X109/L、无症状或仅有少许皮肤/黏膜出血的新诊断ITP患者，ASH一般推荐住院治疗（2D）o对于PLT20义109人、无症状或仅有少许皮肤/黏膜出血的已诊断ITP患者，ASH一般推荐门诊处理（2D）诊断不确定、有严重合并症伴出血风险、或黏膜出血明显的患者，入院治疗可能获益较大。未入院患者应给予健康宣教，并接受血液学家的密切随访

11、。PLT（020）109/L的患者，入院治疗的必要性存在变异1。推荐2b：对于PLT20109/L的无症状或仅有少许皮肤/黏膜出血的新诊断ITP患者，ASH一般推荐门诊处理（2D）有社会关注、诊断不确定、有严重合并症伴出血风险、黏膜出血较明显的患者，入院获益较大。未入院患者应给予健康宣教，并接受血液学家的密切随访。PLT（20-150）109/L的患者，入院治疗的必要性存在变异1。良好实践主张：转诊医师应确保患者诊断后2472h内接受血液学专科医师随诊。证据收集时未见有门诊、住院患者对比研究，因此针对该问题对专家组内成人血液学家进行了调查。PLT20109L无出血表现及增加出血风险的危险因素、

12、无非出血相关并发症的ITP患者，通常无需治疗，推荐维持PEr（20-30）109/L,改善患者HRQoLo60岁以上、有其他合并症及接受抗凝治疗的患者，应维持更高的血小板水平。ICR2019认为，多数情况下ITP患者可门诊处理。患者入院指证包括：活动性出血，存在其他医学变量（如抗凝治疗）需密切监测，初次就诊且PLT20X109/Lo4 .长疗程与短疗程泼尼松：推荐3：对新诊断ITP患者，ASH强烈推荐短疗程（W6周）泼尼松作为初始治疗方案（ID）o良好实践主张：同推荐Ib部分。证据收集时未见长、短疗程泼尼松对比研究。对组内成人血液学家进行调查后认为，6周以内的泼尼松应用已能确定患者是否缓解或需

13、要其他治疗，继续应用获益有限，但不良反应明显增加。因此ASH强烈不推荐新诊断ITP患者给予长疗程泼尼松治疗（1D）,短疗程应用更为适合。5 .泼尼松与地塞米松：推荐4：对新诊断ITP患者，ASH一般推荐泼尼松0.52.0mgkg-1d-1或地塞米松40mgdX4d作为初始治疗方案（2D）（地塞米松7d内反应率优于泼尼松。因此，若需快速提升患者血小板水平，地塞米松更为适合）。良好实践主张：同Ib部分。高质量证据显示，地塞米松7d内反应率明显高于泼尼松，但持续反应率、严重出血改善无明显差异。潜在糖尿病和高龄患者应用地塞米松时应更加关注其不良反应。需要进一步研究的内容包括：控制给药方案以报告两种药物

14、总体暴露量、评估两种药物治疗期间的血小板数目变异性差异、不良反应差异及高龄患者差异等。6 .糖皮质激素联合利妥昔单抗与糖皮质激素：推荐5：对新诊断ITP患者，ASH一般推荐糖皮质激素单药作为初始治疗（2D）（与利妥昔单抗潜在不良反应相比，若患者更看重疾病缓解的可能性，则可优先选用糖皮质激素联合利妥昔单抗作为初始治疗）。糖皮质激素联合利妥昔单抗用于新诊断ITP初始治疗可获得更好的持续反应率及缓解率，但1个月时反应率、严重出血率、死亡率与糖皮质激素单药治疗无明显差异。未见联合治疗组感染及其他不良反应发生率增加，但利妥昔单抗明显增加治疗费用。需要进一步研究的内容包括：联合治疗更长期的随访及不良反应、

15、糖皮质激素总体暴露情况、HRQOL对比及详细的成本效益分析。7 .ICR20191TP初始治疗：ICR2019将ITP治疗归类为初始治疗、进一步治疗和多种治疗失败后治疗。糖皮质激素是新诊断ITP患者的标准初始治疗，包括泼尼松和地塞米松2种备选药物。ICR2019推荐的泼尼松剂量为Imgkg-ld-l,最大剂量80mgd,有一反应患者23周后减量，至68周停用。应避免低剂量长疗程泼尼松维持治疗，2周内无效患者则应尽快减停。地塞米松应用方案为40mgdX4d,视情况给予13个周期，起效时间优于泼尼松，但1CR2019未给出二者推荐顺序。地塞米松联合利妥昔单抗可增加早期反应率，但并未提高6个月后的持续反应率。考虑到联合治疗的不良反应及费用，ICR2019同样不推荐二者联合作为ITP患者初始治疗方案。（二）糖皮质激素依赖或无效患者的处理1 .艾曲泊帕与罗米司亭：推荐6：对病史23个月的糖皮质激素依赖或无效I