2024.2《齐齐哈尔第三十四中学校“7·23”重大坍塌事故调查报告》全文.docx

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1、齐齐哈尔第三十四中学校“723”重大坍塌事故调查报告黑龙江省政府事故调查组2024年1月一、事故有关情况2（一）坍塌体育馆概况2（二）涉事单位情况3（三）涉事项目情况6（四）事故发生经过8（五）事故现场情况8（六）体育馆屋面维修情况9（七）体育馆屋面堆放珍珠岩情况10（八）降水情况12二、事故应急处置及评估情况12三、事故原因分析12（一）直接原因13（二）事故相关检验检测和鉴定情况14（三）其他可能因素排除14（四）间接原因分析14四、有关责任单位存在的主要问题15（一）事故发生单位和相关单位15（二）有关监管部门22（三）地方党委政府24（四）调查发现的其他问题24五、对有关责任人员和责任

2、单位的处理建议25（一）拟不予追究责任人员25（二）已被司法机关采取强制措施人员25（三）建议移送司法机关处理的人员26（四）对有关公职人员的处理建议27（五）对事故有关责任人员的行政处罚建议42（六）对事故责任单位的行政处罚建议44（七）其他处理意见46六、事故主要教训46（一）安全发展理念没有牢固树立46（二）违法违规建设肆意妄为46（三）行业部门监管缺失47（四）既有建筑使用安全管理存在短板47七、事故防范和整改措施建议48（一）进一步树牢安全发展理念48（二）进一步强化企业法治意识48（三）深入开展校园安全隐患排查整治49（四）扎实做好既有房屋使用安全和在建项目质量安全监管工作.49（

3、五）强力推进建设领域“打非治违工作50（六）进一步强化“两个行动落实能力512023年7月23日14时52分许，位于黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区的齐齐哈尔市第三十四中学校体育馆屋顶发生坍塌事故，造成11人死亡、7人受伤，直接经济损失1254.1万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视，党中央国务院领导同志分别作出批示，要求抓紧搜救被困人员，精心医治伤员，尽最大努力减少伤亡，妥善做好善后处置工作，并尽快查明事故原因，依法依规严肃处理，吸取教训开展校园安全隐患排查，确保广大师生安全。省委省政府主要领导立即作出批示，并先后赶往现场调度指挥被困人员搜救、伤员救治、善后处理、事故调查有关工作。应急管理部、教

4、育部、住房和城乡建设部分别派出工作组到现场指导事故处置工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）相关规定，经黑龙江省人民政府批准，成立了由省应急管理厅牵头，省教育厅、住建厅、公安厅、总工会等有关部门和齐齐哈尔市人民政府参加的齐齐哈尔市第三十四中学校“723”体育馆屋顶坍塌重大事故调查组（以下简称事故调查组），并分设技术组、管理组、应急评估组和综合组。同时，邀请省人民检察院参加，邀请省纪委监委介入调查，聘请专家成立专家组参与事故调查。国务院安委会对该事故查处实行挂牌督办。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过的原则，通过现场勘查、取样检测、调查取

5、证、调阅资料、人员问询、专家论证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故单位和相关人员的责任，查明了有关地方党委政府和相关部门在安全监管方面存在的问题，分析了事故主要教训，提出了对有关人员和单位的处理建议和事故防范措施。经调查认定，齐齐哈尔市第三十四中学校“723”体育馆屋顶坍塌事故是一起因违法违规修缮建设、违规堆放珍珠岩、珍珠岩堆放致使雨水滞留，导致体育馆屋顶荷载大幅增加，超过承载极限，造成瞬间坍塌的重大生产安全责任事故。一、事故有关情况（一）坍塌体育馆概况该体育馆位于齐齐哈尔市第三十四中学校（龙沙区永安大街170号），建于1997年，当年竣工并投入使

6、用。建成后至2007年由齐齐哈尔市第一中学校使用，2007年后一直由齐齐哈尔市第三十四中学校按原设计功能使用。体育馆建筑总高度13.75m,结构主体平面为矩形，长34.80m、宽27.60m,局部设有可容纳250人的二层看台，总建筑面积为1213.64m2o运动场部分使用净高8.1m,看台层最高4.5m,最低2.7m,下设附属用房和主出入通道。体育馆采用钢筋混凝土柱下独立基础和局部钢筋混凝土条形扩展基础，看台采用毛石条形基础，主体采用钢筋混凝土框架加四角砌体承重墙的混合结构，围护结构采用烧结粘土豉砌体，采用正放四角锥焊接球网架，四边支承。网架上覆槽形陶粒混凝土实心屋面板，原设计屋面建筑构造层由

7、下至上分别为：找平层、隔汽层、保温层、找平层、防水层，其中保温层为自熄性可发性聚苯乙烯泡沫塑料保温板，防水层为SBCI20复合卷材。屋面为双向有组织排水（结构找坡）。（二）涉事单位情况1.齐齐哈尔市第三十四中学校（以下简称三十四中学）成立于1971年，住所为齐齐哈尔市永安大街170号，统一社会信用代码为12230202414034147M,法定代表人：吴康延，经费来源为财政补助，业务范围为实施初中义务教育，龙沙区属学校。三十四中学是2023年该校新建附属综合楼项目（以下简称2023年综合楼项目）和2017年该校教学楼改造工程（以下简称2017年教学楼改造工程）的建设单位。2 .齐齐哈尔市教育建

8、筑有限责任公司（以下简称教育建筑公司）成立于1975年3月1日，住所为黑龙江省齐齐哈尔市建华区民乐街20号，统一社会信用代码为912302001283500181,法定代表人李国君。经营范围包括房屋建筑工程总承包；水电焊加工；建筑机械维修；机械租赁；房屋出租；彩板安装。施工资质为建筑装修装饰工程专业承包二级，证书号为D223201681,有效期至2023年12月31日。安全生产许可证编号为（黑）JZ安许证字（2005）000073,有效期至2023年8月11日。2017年教学楼改造工程的施工单位，实际项目经理为李国章。3 .黑龙江龙至信工程项目管理有限公司（以下简称龙至信工程公司）成立于200

9、1年4月12日，住所为黑龙江省哈尔滨市松北区中源大道11088号凯利广场西区5号楼第1-3层西5-2（）,统一社会信用代码为912302037269071462,时任法定代表人陈冬梅。经营范围包括许可项目的建设工程监理；建设工程设计。一般项目的工程管理服务；工程造价咨询业务；招投标代理服务；政府采购代理服务；建筑工程机械与设备租赁等；监理资质为工程监理房屋建筑工程专业甲级，证书号为E123003056,有效期至2024年7月18日。2017年教学楼改造工程的监理单位，总监理工程师为陈爱哲。4 .齐齐哈尔市兴教建筑设计有限责任公司（以下简称兴教建筑设计公司）2017年教学楼改造工程的设计单位，成

10、立于2005年10月31日，住所为黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区全福小区3号楼，统一社会信用代码为9123020278190321XX,法定代表人杨成国。经营范围包括房屋建筑工程设计；设计资质为工程设计建筑行业（建筑工程）丙级，证书号为A223005741,有效期至2020年4月21日。该公司已于2023年5月6日核准注销。5 黑龙江嘉美建设有限公司（以下简称嘉美建设公司）成立于2009年7月6日，住所为黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区和平厂综合1号楼1层35号，法定代表人程子峰，统一社会信用代码为9123020368888646XX。经营范围包括住宅室内装饰装修；建设工程施工；文物保护工程施工；建筑物拆除

11、作业（爆破作业除外）。施工资质为建筑工程施工总承包二级，证书号为D223214107,有效期至2023年12月31日。安全生产许可证编号为（黑）JZ安许证字（2017）006842,有效期至2024年1月6日。2023年综合楼项目的施工单位，实际项目经理为董赫。6 .黑龙江炳盛工程咨询有限公司（以下简称炳盛工程咨询公司）成立于2020年9月30日，住所为黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区木海街126号A9层9号，法定代表人崔楠，统一社会信用代码为91230204MAlC9NM28Go经营范围包括一般项目的工程管理服务；环保咨询服务；招投标代理服务；工程造价咨询业务。许可项目的建设工程监理；建设工程设计。

12、监理资质为工程监理房屋建筑工程专业乙级，证书号为E223014403,有效期至2027年5月5日。2023年综合楼项目的监理单位，总监理工程师为高秀英。7 .齐齐哈尔市百众建筑劳务分包有限公司（以下简称百众劳务分包公司）成立于2018年5月18日，住所为黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区新城尚品B区商服（）（）单元Ol层01-6号，统一社会信用代码为91230204MA1B4FUX20,法定代表人张振凤。经营范围包括许可项目的建筑劳务分包。一般项目的建筑装饰材料销售。安全生产许可证编号为（黑）JZ安许证字（2018）007518,有效期至2024年11月19日。2023年综合楼项目的劳务分包单位。(三)

13、涉事项目情况1.2017年教学楼改造工程情况(1)项目主要内容该项目包括实验楼装修工程、新化校区校园硬化、新校区教学楼装修工程、体育馆装修工程等，工程总价款：498561L94元。其中：体育馆装修费用为272292.93元，屋面卷材防水面积1086.37m2,施工内容为清除防水层、清除保温、屋面卷材防水、内墙面喷刷涂料、木地板油漆等，工期为2017年7月5日至8月25日。(2)项目分包情况2017年7月末，施工单位教育建筑公司项目经理李国章以85元11包工包料的形式将体育馆屋面装修分项工程口头包给自然人董想全，由董想全组织社会人员进行施工。(3)项目验收情况三十四中学未实际组织开展2017年教

14、学楼改造工程竣工验收，2019年5月，建设、施工、设计、监理单位直接在综合验收结论为合格的单位工程质量竣工验收记录上盖章(验收记录落款时间为2017年8月28日)o2019年5月，龙沙区政府采购办、区基建办、区住房和城乡建设局、龙至信工程公司、三十四中学进行政府采购验收。(4)施工许可情况建设单位三十四中学未申请领取建筑工程施工许可证。2.2023年综合楼项目情况(1)项目主要内容在学校原有场地新建设附属综合楼1栋，建筑面积6800m2,地上5层；配套建设设备房1座、塑胶跑道、道路及路面硬化、绿化等场区配套工程。计划开竣工时间：2023年5月11日至2023年11月30日。项目造价：3295.

15、96万元。(2)合同签订及施工许可情况2023年1月5日，三十四中学与施工单位嘉美建设公司、设计单位中冶天工公司签订合同。2023年1月5日，嘉美建设公司与百众劳务分包公司签订建筑工程劳务合同。2023年2月7日，三十四中学与炳盛工程咨询公司签订建设工程监理合同。2023年5月11日，齐齐哈尔市住房和城乡建设局颁发建筑工程施工许可证。(3)项目施工情况2022年7月至8月间，三十四中学组织开展施工准备工作，设置施工现场围挡。2022年11月11日至15日，施工单位完成综合楼项目部分基坑和塔吊基座施工，并使用6000袋珍珠岩对基坑进行覆盖保温。2023年4月27日至30日，施工单位进场施工，使用施工塔吊将6000袋珍珠岩存放至体育馆屋面。2023年5月1日，监理单位指派1名监理工程师进驻施工现场执业。2023年7月23日，已完成综合楼5层主体施工。（四）事故发生经过2023年7月23日13时，三十四中学两名教练带领17名女子排球队队员，开始在体育馆进行排球训练。14时52分许，体育馆屋顶发生整体坍塌，14时54分，附近居民向110进行报警，14时55分先后通报119、120救援。其中4人自行脱险（3人受伤，1人未受伤），15人被困，从事故后搜救位置分析，事故发生时有3人在看台一侧，3人