DRG费率和付费标准测算方法.docx
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1、DRG费率和付费标准测算方法DRG费率及付费标准的制定有多种方法,但是其基本思路相似,本文以国家医疗保障DRG(CHS-DRG)为例介绍其测算方法。一、制定思路DRG分组完成后,付费标准测算的根据: 首先以各DRG组内例均住院费用与所有病例的例均住院费之比计算并调整各DRG权重; 然后以调整后DRG权重为基础,根据历史数据测算各类医院预计DRG出院病人数和总权重,并根据医保年度预算基金额度和预期支付比例推算出年度医保病人总费用,再以总权重为系数将年度病人总费用分配到每一权重上,即计算出各类医院的费率; 最后根据各DRG组的权重和各类医院的费率即可计算出各类医院某DRG组的付费标准。二、测算原则
2、DRG费率和付费标准测算遵循以下原则: 区域总额预算 给出医疗费用的合理增长空间 同级医院同病同价 考虑医疗机构间服务能力差异 多角度验证 医保患三方共赢三、测算方法在DRG权重调整基础上,各DRG付费标准测算简言之就是将住院基金预算作为总量,反算为住院总费用后分配到每一权重上,得到费率,各DRG依据费用乘自身权重获得相应的付费标准。主要计算步骤如下:1 .年度住院基金预算:各地根据实际情况确定进行支付方式改革的医疗机构当年预留的住院基金总量,以此作为总预算。如果当地医保部门有基金预决算科室,则以其基金预算结果为准。如无预算,则用以下公式计算年度住院统筹基金预算。公式:年度住院统筹基金预算=本
3、年度基金累计筹集总额(本年度基金筹集总额+上年度结余基金)-风险金-门诊统筹基金-其他基金(包括住院分娩、门诊大病以及门诊慢病等)2 .年度住院人次预测以医院前三年住院人次的平均增长率预测改革当年的总住院人次。公式:预测住院人次=上一年住院总人次X(1+前三年住院人次的平均增长率)3 .预测住院总费用:住院总费用的预测,根据不同的情况主要有两种计算方法。(1)若当地医保报销没有目录外的自费项目,则以实际的住院起付线和报销比例为依据,在住院基金总预算和预测住院人次的基础上预测改革当年的住院总费用:公式:当年预测住院总费用=住院基金总预算/报销比例+预测住院人次X起付线如果参与DRG付费改革的不同
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