2024人民医院医疗核心制度手册（最新版）.docx

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1、2024人民医院医疗核心制度手册（最新版）目录2024人民医院医疗核心制度（最新版）1一、首诊负责制度3二、三级医师查房制度3（六）查房内容：4三、会诊制度5四、分级护理制度77 .其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。8（五）对特级护理患者的护理包括以下要点：9（六）对一级护理患者的护理包括以下要点：98 .提供护理相关的健康指导。1（）（七）对二级护理患者的护理包括以下要点：IO（八）对三级护理患者的护理包括以下要点：1（）五、值班与交接班制度IO六、疑难危重病例讨论制度12七、危重病人抢救制度12八、术前讨论制度13九、死亡病例讨论制度14（一）病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死

2、亡病例讨论。14（三）参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。14十、查对制度15（一）临床科室15（二）手术室15（三）药房16（四）血库16（五）检验科16（六）病理科17（七）放射线科17（八）理疗科及针灸室17（九）（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）18十一、手术安全核查制度18（六）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。20十二、手术分级及分类管理与审批制度21（一）手术分类21（二）手术医师分级22（三）各级医师手术范围22（四）手术审批权限23十三、医疗新技术和新项目准入制度23（一）新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。24十四、危急值报告管理制

3、度24（二）“危急值”报告制度的目的25（三）“危急值”报告程序25（五）登记内容：26一、临床检验危急值报告范围（1）:261、临床生化272、临床检验：273、临床微生物：284、结合不同的专业特点制定出特别“危急值”项目28二、影像科危急值报告范圉282、脊柱、脊髓疾病：284、循环系统：急性主动脉夹层动脉瘤。29三、超声科危急值报告范图291、异位妊娠破裂，伴大量内出血及失血性休克者；29四、心电图室危急值报告范图29十五、病历书写与管理制度30（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。31十六、抗菌药物分级管理制度32（一）分级原则33（二）分级管理办法33十七、临床用血管理制

4、度34（一）输血管理34（二）输血申请35（三）受血者血样采集与送检36（四）血型检查与交叉配血37（五）血液入库、核对、贴存37（六）发血38（七）输血38十八、信息安全管理制度39总则39第一章网络管理40第二章设备管理41第三章数据管理42第四章操作管理42第五章网站管理43第六章计算机使用管理43第七章处罚措施45第八章附则46十九、医患沟通制度47（一）医患沟通的时间47（二）医患沟通的内容48（三）沟通方式及地点48（四）医患沟通的方法5（）（五）沟通记录格式及要求51一、首诊负责制度（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转

5、科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五

6、）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有管床医师、护士长和相关人员参加。科主任、主任医师（副主任医师）查房每周1-2次；主治医师查房每日1次。管床医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）对急危重患者，管床医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。（四）

7、对新入院患者，管床医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，管床医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）查房内容：1.住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要

8、的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2 .主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3 .主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、会诊制度（一）医疗会诊包

9、括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科磐难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症痛鲤/病例Y本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去

10、水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下蒙后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容甘童上口J天？RRRl/|3;J匕,怵TVJ干IN乙人,一医务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。四、分级护理制度（一）分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别:特级护

11、理、一级护理、二级护理和三级护理。（二）医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。（三）医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。（四）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2 .重症监护患者;3 .各种复杂或者大手术后的患者；4 .严重创伤或大面积烧伤的患者；5 .使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6 .实施连

12、续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者；7 .其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2 .手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3 .生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4 .生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：1 .病情稳定，仍需卧床的患者；2 .生活部分自理的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理:1 .生活完全自理且病情稳定的患者；2 .生活完全自理且处于康复期的患者。（五）对特级护理患者的护理包括以下要点：1 .严密观察患者病情变

13、化，监测生命体征；2 .根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3 .根据医嘱，准确测量出入量；4 .根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5 .保持患者的舒适和功能体位；6 .实施床旁交接班。（六）对一级护理患者的护理包括以下要点：1 .每小时巡视患者，观察患者病情变化；2 .根据患者病情，测量生命体征；3 .根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4 .根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理,气道护理及管路护理等,实施安全措施;本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后

14、即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下蒙后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容恒央-V乂/妙WJZSt（一）值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。（二）对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有

15、应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。（三）值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示备班值班医师，备班值班医师应及时指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时,主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院办公室或医务部。（五）一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。备班医师住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。（六）值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。（七）每日晨